HIGIENE. T2: ENFERMEDADES TRANSMISIBLES. MEDIDAS DE PREVENCIÓN.

1. LA EPIDEMIOLOGÍA: CONCEPTO Y OBJETIVOS

Epidemiología: ciencia responsable del estudio de los fenómenos epidemiológicos en su aspecto más amplio, hasta llegar a desarrollar una metodología adecuada para estudiar todos los problemas relacionados con la salud y la enfermedad que afectan a la población.

Su primer objetivo es el estudio del medio ambiente, del hábitat humano, de los residuos, de los excrementos, de los abastecimientos de agua, de los métodos de educación sanitaria, de los programas de promoción. De salud, de la salud laboral, de la lucha contra las drogodependencias, y de la planificación y gestión de los servicios de salud. Es decir:

Objetivo prioritario: el estudio de los fenómenos biológicos y sociales que afectan a la salud comunitaria.

Por otra parte, la epidemilogía se ocupa del estudio de la enfermedad en relación con:

• Los factores que determinan su aparición.
• Las distribución geográfica de la enfermedad en la población, por municipios, regiones, comunidades, naciones,....
• La frecuencia y evolución en el tiempo (morbilidad, mortalidad y consecuencias de la enfermedad).

Lo que se pretende con los estudios epidemiológicos de salud comunitaria es:

• Llegar a un diagnóstico de salud comunitaria.
• Valorar los métodos de diagnóstico y tratamiento.
• Establecer las probabilidades y riesgos de que se produzca una enfermedad.
• Entender los fenómenos biológicos.
• Investigar las causas capaces de desencadenar la enfermedad.
• Mejorar el funcionamiento de los servicios de salud.

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Las enfermedades transmisibles son aquellas en las que existe un agente causal, vivo y exógeno, capaz de reproducirse, de desencadenar la enfermedad y de pasar de una persona, animal o medio ambiente, a una persona susceptible.

La infección es la entrada de un microorganismo o agente infeccioso en un huésped, que da lugar a una relación de parasitismo que ocasiona en él una respuesta orgánica.

• Enfermedad infecciosa: si el agente microbiano o parasitario llega a provocar una alteración del equilibrio del estado de salud y aparecen manifestaciones clínicas sintomáticas. Gripe, poliomelitis, hepatitis, sida,....

• Fenómeno de iceberg: puede haber infección sin enfermedad, cuando no aparecen síntomas, por lo que la enfermedad para desapercibida. Siendo su parte visible los casos sintomáticos y la parte no visible, los casos que corresponden a la infección.

La transmisión de la enfermedad hace referencia a cualquier proceso de comunicación entre un agente causal vivo, de un huésped, con otro susceptible de enfermar. Este concepto abarca algunos procesos que son transmisibles pero que no son infecciosos, la sarna y la pediculosis.

La epidemiología de las enfermedades transmisibles es la ciencia que estudia estas enfermedades y los factores que determinan su frecuencia y distribución en una población determinada.

*Enfermedades cuarentenables: Algunas enfermedades transmisibles (el cólera o la peste), se rigen por una legislación especial, debido a las repercusiones internacionales.

*En la infección el agente causal es un microorganismo y en la infestación se trata de un parásito.

A. FASES DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

Periodo de incubación: Es el intervalo comprendido entre la entrada del microorganismo en un huésped y la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad. Depende, sobre todo, de la cantidad de microorganismos que entran en un huésped y de su capacidad de multiplicación.

Periodo prodrómico: Se caracteriza por la aparición de signos inespecíficos y de carácter general.

Periodo clínico: Aparecen los síntomas y signos que definen la enfermedad, que, junto con los datos analíticos, permiten llegar a un diagnóstico.

B. PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

• Esporádica: En la aparición de la enfermedad no influyen ni el lugar ni el tiempo; es decir, no presentan una continuidad temporal.

• Endémica: Presencia continua de una enfermedad transmisible en una zona geográfica determinada. Brucelosis en algunas zonas de España.

• Epidémica: Aumento del nº de casos de una enfermedad por encima de la frecuencia prevista.

• Endoepidémica: Endemia en la que aparecen de vez en cuando brotes que aumentan la incidencia de la enfermedad. Combinación de la endemia con la epidemia.

• Pandémica: Epidemia que pasa las fronteras de un país, afectando a parte o a todo el mundo; gripe, peste y cólera.

*Epidemia: enfermedad de transmisión rápida en una población humana concreta, en un grupo de determinada edad o sexo, y que puede transmitirse periódicamente.

*Durante el barrido, la sacudida de la ropa de la cama, la limpieza del polvo, etc., el movimiento del aire favorece la dispersión de microorganismos. Después , pueden ser inhalados por un sujeto sano o contaminar heridas, quemaduras, etc.

1. AGENTE CAUSAL Y CADENA EPIDEMIOLÓGICA

A. AGENTE CAUSAL O ETIOLÓGICO

El agente causal o etiológico es un organismo vivo capaz de reproducirse y que resulta necesario para que pueda desencadenarse una enfermedad transmisible, junto a los eslabones de la cadena epidemiológica (fuente de infección, mecanismo de transmisión y huésped sensible).

Los microorganismos, con vida propia y capacidad para reproducirse y provocar alteraciones en el organismo humano, tienen un tamaño microscópico. Se encuentran en cualquier parte del organismo y del medio ambiente: piel, tracto digestivo, ropa, aire, agua,... Según el tipo de relación que se establece entre los agente causales y el organismo en el que se implantan, se habla de:

• Simbiosis: El germen establece una relación de intercambio con el huésped; vive a expensas de él, pero este se beneficia de su presencia. Bacterias de la flora intestinal.
• Comensalismo: La asociación del agente causal con el huésped beneficia a uno de ellos (comensal), sin perjudicar al otro. Staphylococcus epidermiae, presente en la piel del ser humano.
• Parasitismo: El microorganismo (parásito) se beneficia del organismo (huésped) sobre el que vive, ocasinándoles un daño o perjuicio. Ectoparasitismo, los piojos. Endoparasitismo, la tenia intestinal.
• Saprofitismo: El microorganismo vive a expensas de la materia orgánica en estado de descomposición. Entamoeba coli intestinal.
• Oportunismo: Los  microorganismos viven en equilibrio en el organismo sano, pero lo colonizan causando enfermedades cuando sus defensas se debilitan. Neumococo, que afecta a enfermos con una disminución de sus defensas.

Agentes causales y características:

• Bacterias: Microorganismos unicelulares procarióticos, suelen multiplicarse por división celular. Su núcleo condiene ADN y ARN.

Cocos: Son redondeados y pueden presentarse aislados, en parejas (diplococos), en cadenas (estreptococos) o en racimos (estafilococos).

Bacilos: Tienen forma de bastón, pueden presentarse aislados, en parejas (diplobacilos) o en cadenas (estreptobacilos).

Vibrios: Tienen forma de coma.

Espirilos: Tienen forma helicoidal.

• Virus: Estructuras microscópicas que se caracterizan por su falta de metabolismo, por lo que necesitan un organismo vivo para poder reproducirse (son parásitos intracelulares obligados).
• Hongos: Son seres vivos de estructura celular eucariótica que necesitan la materia orgánica como nutriente. Se pueden comportar como saprófilos o como parásitos.
• Parásitos: Son seres que viven sobre o dentro de otro organismo vivo, del que obtienen los nutrientes necesarios.

Protozoos: son unicelulares (ameba).

Metazoos: son pluricelulares (helmintos, artrópodos).

*Los priones son formas acelulares constituidas por proteínas, y son capaces de transmitir diversas enfermedades que afectan al sistema nervioso central.

B. LA CADENA EPIDEMIOLÓGICA

La cadena epidemiológica es el conjunto de eslabones o factores que determinan la transmisión de la enfermedad. También se denomina cadena infecciosa. Esta formada por tres eslabones:

• Fuente de infección.
• Mecanismo de transmisión.
• Persona sana o susceptible.

C. EL RESERVORIO Y LA FUENTE DE INFECCIÓN

El reservorio es el hábitat natural del agente infeccioso, donde vive y se multiplica.

La fuente de infección es un hábitat ocasional a partir del cual el agente etiológico pasa rápidamente al huésped.

En muchas ocasiones, el reservorio y la fuente de infección son el mismo organismo, como ocurre en el sarampión. En otros casos, ambos factores son distintos como, p.e., la peste: el reservorio son las ratas y la fuente de infección son las pulgas que la transmiten.

Pueden actuar como reservorio y fuente de infección el ser humano, los animales y los materiales inanimados (suelo, agua y fómites).

El ser humano actúa como fuente de infección, como persona enferma o como portador (no presenta la enfermedad pero puede transmitirla).

• Portador: Sin presentar ningún tipo de síntomas ni signos de la enfermedad, elimina microorganismos patógenos. Supone un estado de adaptación o equilibrio entre el agente causal y el huésped.
• Portador precoz o en periodo de incubación: Elimina los microorganismos patógenos antes de que se desarrolle la enfermedad que está incubando. Sarampión y Rubéola.
• Portador convaleciente: Ha padecido la enfermedad infecciosa, de la cual ya han desaparecido los síntomas (curación clínica), pero sigue eliminando microorganismos patógenos. Fiebre tifoidea.
• Persona enferma: Padece la enfermedad y elimina los microorganismos.
• Portador sano: No padece la enfermedad porque tiene cierto grado de inmunidad frente al agente etiológico que porta.

*Es más peligrosa como fuente de infección una persona enferma que un portador, porque los microorganismos presentan mayor virulencia y se encuentran en mayor cantidad. Pero los portadores son más importantes desde el punto de vista epidemiológico, porque normalmente pasan inadvertidos y tienen mayor movilidad social.

*Cuando el agente causal pasa desde el reservorio al huésped susceptible (ser humano), actúa como fuente de infección. La fuente de infección más importante es el ser humano.

*Los fómites tienen una gran importancia epidemiológica en el medio hospitalario. Entre ellos cabe destacar: el instrumental quirúrgico, la ropa de cama, los juguetes, la vajilla, los cubiertos, la ropa, las toallas, las llaves de los grifos, los útiles de afeitar y los pomos de las puertas. Pueden constituir un factor de riesgo biológico para los profesionales sanitarios.

Las vías de eliminación son las puertas de salida de los microorganismos de la persona enferma o portadora, y suelen coincidir con las vías de entrada al huésped susceptible.

• Vía digestiva: A través de las heces contaminadas y a veces por el vómito.
• Vía respiratoria: A través de las gotas de Pflügge y de los núcleos goticulares de Wells (al toser, estornudar, respiración, hablar y expectorar).
• Vía genitourinaria: Por las secreciones genitourinarias y a través de la orina.
• Vía cutaneomucosa: A través de heridas o lesiones contaminadas en la piel y las mocosas.
• Vía hemática: Por medio de un agente pasivo (jeringuillas en la hepatitis, sida) o de un vector activo (mosquito en el paludismo).

Los animales pueden actuar como reservorio y como fuente de infección cuando padecen enfermedades infecciosas. Los materiales inanimados (suelo, agua y fómites) pueden ser reservorios de gérmenes patógenos, principalmente cuando presentan formas de especial resistencia (esporas) y cuando las condiciones ambientales son favorables para su desarrollo.

*Zoonosis: Enfermedades que se transmiten desde los animales al ser humano. Tuberculosis, brucelosis, rabia, peste,...

*Las parasitosis pueden estar producidas por los protozoos, los helmintos y los artrópodos.

1. MECANISMO DE TRANSMISIÓN

El mecanismo de transmisión es la vía o medio que utiliza el agente causal para pasar desde la fuente de infección al huésped susceptible.

Transmisión directa: la enfermedad transmisible pasa desde la fuente de infección al huésped sano o susceptible sin intermediarios.

• Contacto físico directo: Mordeduras de animales (rabia), arañazos producidos por personas o animales, contacto sexual (candidiasis, sida, sífilis), contacto entre mucosas (beso), por vía placentaria (de la madre al feto) y por contacto con las manos sucias o contaminadas.

• A través del aire: Se caracteriza por no existir contacto directo, pero sí requiere una distancia mínima entre la fuente de infección y el huésped susceptible, La transmisión de enfermedades se produce por vía respiratoria (gripe, tuberculosis, sarampión). Podemos considerar a este medio incluido en la transmisión directa. Las gotitas de Pflügge y los núcleos goticulares de Wells (de menor diámetro) transportan microorganismos que, según el tamaño de las gotas, caen rápidamente al suelo o quedan suspendidos en el aire.

Transmisión indirecta: entre la fuente de infección y el sujeto susceptible hay un mediador o vehículo que facilita la transmisión. Existe una separación en el tiempo y en el espacio.

• El agua: Facilita la transmisión de enfermedades por vía digestiva. Puede actuar como vehículo de transmisión cuando está contaminada desde el suelo, al ser ingerida como bebida o cuando se utiliza en la preparación de alimentos.

• Los alimentos: Facilitan la transmisión de enfermedades por vía digestiva. Son un mecanismo de transmisión importante cuando están contaminados desde su origen (animal o vegetal), como ocurre con la leche, la carne, pescados, huevos y vegetales; pero también cuando la contaminación se produce durante la manipulación, al elaborar, conservar o transportar los alimentos, como ocurre con las toxiinfecciones alimentarias.

• Los fómites: Son seres inanimados,  contaminados a partir de la fuente de infección, que transmiten enfermedades. Pueden proceder de animales o vegetales contaminados, como lanas y pieles; sin embargo, la mayoría de los fómites son objetos contaminados por las secreciones o excreciones de las fuentes de infección.

• Los artrópodos: Son animales invertebrados (moscas, mosquitos, piojos, pulgas, ácaros, etc) que transportan los microorganismos desde la fuente de infección hasta el sujeto sano. Se los denomina vectores. Transmiten enfermedades como el paludismo (malaria), la peste el tifus exantemático, etc.

• El suelo: Aunque pueden llegar a él todos los agentes patógenos es, sin embargo, un medio poco idóneo para su mantenimiento y transmisión, pues son necesarios una serie de condiciones de temperatura y humedad. Solo actúa como reservorio.

El reservorio de la gripe son los seres humanos y los animales. Se transmite por vía aérea, a través de las gotitas de Pflügge. El contagio directo, por tocar a un enfermo o similar, es más raro, aunque no es descartable. Sí puede producirse el contagio al entrar en contacto con alguien que al estornudar se ha llevado las manos a la boca o a la nariz.

E. HUÉSPED SUSCEPTIBLE

El huésped susceptible es el candidato a enfermar; constituye el último eslabón de la cadena epidemiológica.

• Vía digestiva: A través de la boca, con la ingestión.

• Vía respiratoria: A través de la nariz, al respirar e inhalar el aire.

• Vía urinaria: A través del meato urinario (uretra).

• Vía cutaneomucosa: A través de la piel (en caso de heridas o quemaduras), de los genitales (en las enfermedades de transmisión sexual), de la conjuntiva, etc.

• Vía hemática: A través de la inoculación accidental por el instrumental quirúrgico, por mordeduras o por picaduras.

• Vía placentaria: A través de la circulación materno-fetal (rubéola, sida, etc.).

*La susceptibilidad del huésped depende de factores como: la edad y el sexo, el estado nutricional, los hábitos sanitarios, el estrés y la fatiga, el medio ambiente, el tipo de actividad laboral, la administración de determinados fármacos, etc.

1. PREVENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES

La prevención tiene como objetivos principales evitar la aparición de la enfermedad y sus consecuencias, así como promocionar la salud.

• Profilaxis de exposición: (general). Incluye las medidas preventivas que se aplican sobre el agente etiológico, la fuente de infección y los mecanismos de transmisión.
• Profilaxis de disposición: Incluye las medidas preventivas que actúan sobre el huésped para aumentar su resistencia frente a la infección.

A. MEDIDAS DE PREVENCIÓN SOBRE LA FUENTE DE INFECCIÓN

• Diagnóstico y tratamiento precoces: debe hacerse lo antes posible, para tratar y controlar la evolución de la enfermedad transmisible, tanto desde el punto de vista clínico como bacteriológico.
• Encuesta y ficha epidemiológica: La encuesta consiste en el interrogatorio clínico, sobre los datos relacionados con la situación del paciente. Todos los datos obtenidos, así como la analítica y la confirmación del diagnóstico, se anotan en la ficha epidemiológica.
• Declaración obligatoria: Se dirige a las autoridades sanitarias, para que puedan hacer las previsiones necesarias.
• Aislamiento, vigilancia y cuarentena: Objetivo evitar la aparición de nuevos casos.
  Aislamiento: se puede realizar en el propio domicilio o en el hospital.
  Vigilancia: consiste en el seguimiento de los aspectos relacionados con la enfermedad transmisible en una comunidad. Utiliza como instrumento básico los boletines de enfermedades de declaración obligatoria.
  Cuarentena: es la restricción de la actividad de personas, aparentemente sanas, que han estado expuestas al contagio de una enfermedad transmisible. Comprende, al menos, el mismo tiempo que dura el periodo de incubación de la enfermedad.

• Desinfección y desparasitación: Son medidas que complementan el aislamiento y que tienen como objetivo la destrucción de los agente infecciosos eliminados por el paciente mediante la aplicación de métodos físicos o químicos. Pueden ser concurrentes (si se aplican mientras dura la enfermedad) o finales (si se aplican cuando ya no está el paciente).
• Educación sanitaria: Información adecuada que se debe dar al paciente y a las personas o familiares responsables o encargados de su atención, para que apliquen una serie de medidas higiénicas (sanitarias) que permitan consolidar el estado de salud alcanzado mediante otras medidas terapeúticas. Lavado de manos, eliminación de vómitos, orinas y heces, cuidados de la ropa,....

En España, la actuación sobre las enfermedades transmisibles está regulada por el reglamento para la lucha contra las enfermedades infecciosas, que comprenden la declaración obligatoria de las enfermedades infecciosas (EDO), y el aislamiento y tratamiento de los portadores de microoganismos.

B. MEDIDAS DE PREVENCIÓN SOBRE LOS MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

El saneamiento tiene como finalidad regular los factores que inciden sobre la salud personal y pública.

• General: Incluye medidas de control sobre los abastecimientos de agua potable, depuración, eliminación, de aguas residuales, eliminación de basuras, control sobre los alimentos, higiene de edificios públicos, lucha contra la contaminación,...

• Específico: Incluye los métodos conocidos por DDD.
  Desinfección: destrucción de microorganismos.
  Desinsectación: destrucción de insectos.
  Desratización: destrucción de los roedores.

C. MEDIDAS DE PREVENCIÓN SOBRE LA PERSONA SUSCEPTIBLE

• La quimioprofilaxis: Administración de fármacos para evitar la aparición de una enfermedad.
• La inmunización: Tiene como objetivo provocar en el paciente una respuesta positiva frente a la acción de determinados microorganismos patógenos, para protegerlo de sus efectos perjudiciales:

-Activa: el huésped genera su propia respuesta inmunitaria frente a un antígeno o estímulo antigénico. La inmunización activa puede adquirirse por mecanismos naturales (después de sufrir una enfermedad) o artificiales (después de la administración de vacunas). Las vacunas pueden ser: vivas, muertas y antitóxicas o toxoides.

-Pasiva: La protección se consigue administrándo anticuerpos sintetizados por otros individuos inmunes. Se adquiere administrando anticuerpos producidos por otras personas o animales, como las gammaglobulinas y las antitoxinas (estas producidas por microorganismos.

• La educación sanitaria: formación de las personas para que adquieran unos hábitos higiénicos y sanitarios que les permitan mantener su estado de salud.

• La higiene.
• La nutrición equilibrada, el descanso y el sueño.
• El equilibrio entre el trabajo y la diversión.