TEMA 8: INSTRUMENTAL, MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS EN ENDODONCIA Y PERIODONCIA

TEMA 8: INSTRUMENTAL, MATERIALES Y PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS EN ENDODONCIA Y PERIODONCIA

EL DOLOR DENTAL Y SU MANEJO

DOLOR DENTAL
¿Surge ante estímulos (frío, calor, dulce…)?	Si		Si, o espontáneamente
¿Es pulsátil o como una descarga?	Descarga (lancinanate)		Pulsátil (como latido)
¿Desaparece tras cesar el estímulo?	Sí		No
¿Es localizado o difuso?	Localizado		Difuso
¿Se irradia a otras zonas?	No		Sí
¿Empeora al estar en decúbito (noches)?	No		Sí
	¿Existe caries?		¿Existe caries?
	No	Sí	Sí	No
	Hipersensibilidad dentinaria	Pulpitis reversible	Pulpitis irreversible	Posible traumatismo

Caso práctico 1

Hipersensibilidad dentinaria: alteración sensitiva del diente por escasa protección de esmalte y/o cemento sobre la dentina, o por excitación excesiva de las terminaciones nerviosas dentinarias.

Pulpitis reversible: inflamación de la pulpa que puede ser tratada de forma conservadora cuando se retira la caries causante.

Pulpitis irreversible: inflamación de la pulpa que requiere su extirpación por imposibilidad de remitir con tratamiento conservador.

Necrosis pulpar: estado de la pulpa en que esta se presenta como un tejido muerto, necrótico.

Periodontitis apical: inflamación de los tejidos que rodean el ápice dental cuando las bacterias que han ocasionado la pulpitis salen del diente. Suele ser dolorosa.

Endodoncia: aborda el tratamiento de las enfermedades de la pulpa dental, permitiendo conservar la estructura del diente, aunque carezca de vitalidad.

Periodoncia: aborda todas las enfermedades relacionadas con la encía, los tejidos que rodean al diente.

Tipos de endodoncia: pulpectomía o endodoncia y pulpotomía.

LA BANDEJA DE ENDODONCIA

Instrumentos

Limas: Instrumentos metálicos con superficie roscada, y mango de plástico de distintos colores que viene codificado según el diámetro del extremo de la lima. Se emplean para la extracción de la pulpa inflamada o necrótica, limpieza de las paredes del conducto radicular y ensanchamiento del mismo.

Tope de goma: Pequeño fragmento circular de silicona en el que se inserta la lima. En función de la altura de la lima donde se coloque, determina hasta qué nivel debe entrar aquella en el conducto.

Fresas de endodoncia: Fresas especiales para micromotor, adaptadas para trabajar en el interior del conducto. Se emplean para instrumentar el conducto, y para retirar gutapercha en caso necesario.

Regla: Instrumento milimetrado, ya sea metálico o de plástico, que suele contener una zona en forma de canal para colocar la lima. Se utiliza para mediar la longitud de lima que se introduce en el conducto.

Curvador de limas de endodoncia (Flexobend): Instrumento manual que presenta un mango y dos pequeños cilindros ligeramente separados en su extremo. Permite realizar el curvado de las limas de endodoncia.

Puntas de papel absorbente: Conos alargados de celulosa. Se introducen en el conducto radicular para su secado.

Puntas de gutapercha: conos alargados de un derivado del caucho, la gutapercha, de color anaranjado o rosado. Su diámetro está codificado igual que el de las limas. Se emplean para el relleno u obturación del conducto radicular una vez que este está limpio, ensanchado y seco.

Puntas pirata de gutapercha: similares a las anteriores, pero más pequeñas. Se emplean como material auxiliar de relleno, junto con las anteriores. Normalmente, un conducto llevaría una punta principal rodeada de piratas.

Condensador o espaciador: Instrumento metálico puntiagudo, sin estrías, cuyo diámetro también está estandarizado y codificado. Puede ser digital o manual. Permite comprimir la gutapercha contra las paredes del conducto, para facilitar la introducción de nuevas puntas pirata.

Caja de endodoncia: Recipiente metálico con un soporte interno, para la colocación de limas y otro instrumental. Permite organizar el instrumental de endodoncia, para facilitar su empleo durante la actividad clínica.

Esponjero: recipiente de plástico o metal que contiene un fragmento de esponja o gomaespuma. Permite insertar las limas que se están empleando durante la realización de una endodoncia.

Léntulo: fresa especial para micromotor, con parte activa alargada, flexible u ondulada. Sirve para la introducción de cementos y otros materiales fluidos dentro del conducto radicular.

Limas k     : Limpieza paredes conducto radicular y ensanchamiento / Longitud parte activo 21-25mm / Diferentes diámetros extremo parte activa: mango diferentes colores.

Lima Hedstrom     : Se utiliza para alisar las paredes del conducto radicular / Lima K + Lima Hedstrom (del mismo nº).

Ensanchadores     : Para ensanchar las paredes del conducto radicular, aumentando su diámetro.

Materiales Endodoncia:

Agentes quelantes: Sustancias líquidas que no se suelen requerir manipulación. El más utilizado es el EDTA. Se utilizan durante la instrumentación del conducto radicular para facilitar el reblandecimiento de las paredes de dicho conducto al “robar” iones de calcio. De este modo, se facilita la limpieza del conducto.

Hidróxido de calcio: Cemento que puede presentarse en forma de:

·         Polvo duro que se mezcla con agua destilada o solución salina, o bien como jeringas precargadas.

·         Pasta + pasta.

                            Se emplea como:

·         Recubrimiento pulpar indirecto (como 2 pastas).

·         Recubrimiento pulpar directo (como polvo duro).

·         Apicoformación.

MTA (agregado trióxido mineral): Material en polvo que se mezcla con agua destilada. Suele venir dosificado en sobres con pequeña cantidad. Se utiliza para:

·         Perforaciones radiculares accidentales.

·         Apicoformación.

Cementos selladores: cementos de manipulación similar a los protectores dentinopulpares, pero normalmente de consistencia más fluida, y de fraguado lento. Sirven para la obturación de los conductos radiculares. Se emplean junto con las puntas de gutapercha para crear una masa compacta que selle de forma hermética el conducto.

Caso práctico 2

Protocolo de actuación 1. Preparación de hidróxido de calcio puro. PAG: 153

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS EN ENDODONCIA

PULPOTOMÍA EN DIENTES TEMPORALES

Consiste en la extirpación de la pulpa de la cámara pulpar mientras se conserva la existente en los conductos. Se realiza en dientes temporales cuando se pretende conservarlos hasta su exfoliación o caída de forma natural, siempre que solo esté afectada la pulpa cameral.

Una vez extirpada, se coloca durante unos minutos en la entrada a los conductos radiculares un algodón con un líquido llamado formocresol, el cual produce la momificación del tejido radicular, que queda impermabilizado frente a las bacterias. Posteriormente, se restaura el diente, normalmente colocando una capa de ZOE y una corona de aluminio con su forma anatómica predeterminada. También se está utilizando CIV y resinas compuestas.

*Pulpotomía: extirpación de la pulpa de la corona.

PULPECTOMÍA EN DIENTES PERMANENTES O ENDODONCIA

Extirpación de toda la pulpa del diente y la obturación o relleno del conducto con un material que sea inerte y selle totalmente para evitar la entrada de bacterias.

*Pulpectomía: extirpación de toda la pulpa, incluida la del conducto radicular.

Protocolo de actuación 2. Realización de una pulpectomía. PAG: 155

*Dientes temporales: pulpotomía y pulpectomía.

*Dientes permanetes: pulpectomía.

*Recubrimiento pulpar directo: colocación de una base de hidróxido de calcio puro sobre una zona del fondo de la cavidad en la que la pulpa ha quedado expuesta (generalmente, de forma accidental).

*Apicoformación: técnica endodóncica que estimula el cierre del ápice en dientes jóvenes (aún con su raíz sin terminar de formar) donde es necesaria la pulpectomía.

*El TCAE debe conocer bien los colores de las limas y los procedimientos de conductometría e instrumentación, para colocar adecuadamente el tope de goma, y registrar los parámetros fundamentales de la endodoncia en la ficha clínica.

Caso práctico 3

¿QUÉ ENFERMEDADES AFECTAN A LOS TEJIDOS PERIODONTALES?

El diente se encuentra rodeado a nivel cervical por un tejido blando denominado encía, y a nivel radicular por el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Sobre la superficie del diente se encuentra depositada la placa bacteriana, una materia compuesta por bacterias inmersas en una sustancia que las aglutina, denominada matriz. Una higiene deficiente hace que se acumulen grandes cantidades de placa, que influirán en la salud de los tejido periodontales.

La gingivitis se produce cuando el contacto de las bacterias de la placa y sus productos tóxicos con la encía originan una inflamación de esta. La consecuencia es la pérdida del aspecto en piel de naranja, su coloración más rojiza y brillante y la facilidad para el sangrado.

La periodontitis se produce cuando las bacterias, sus productos tóxicos y la inflamación que producen alcanzan el hueso alveolar y el ligamento periodontal, y se produce su destrucción.

La gingivitis no siempre evoluciona hacia una periodontitis, pero toda periodontitis viene precedida de una gingivitis. Esta evolución depende del tipo de bacterias presentes en la placa, pero también de la susceptibilidad del individuo (resistencia natural del sujeto).

*Placa supragingival: es la placa bacteriana que se forma sobre la superficie dentaria, por encima del margen de la encía.

*Placa subgingival: es la placa que se forma en el interior del surco gingival. Tanto esta como la placa supragingival están compuestas por distintas especies bacterianas.

*Cálculo o tártaro: es la materia dura que se forma por calcificación de la placa bacteriana sobre la superficie del diente.

*Cálculo supragingival: se forma por encima del margen gingival, y suele tener color amarillento.

*Cálculo subgingival: se forma en el surco gingival, y suele tener color grisáceo o marrón.

¿Qué tipos de gingivitis existen?

Gingivitis crónica:

·         Eritema gingival (enrojecimiento).

·         Encía turgente, sobre todo la papila interdental (inflamación).

·         Sangrado gingival, espontáneo o con el cepillado.

·         No hay dolor y es la más habitual.

Factores predisponentes: Acúmulo de placa bacteriana, cálculo. Por mala higiene.

Gingivitis del embarazo y Gingivitis de la pubertad:

Factores predisponentes: Acúmulo de placa bacteriana, cálculo + Influencia de algunas hormonas sexuales.

Gingivitis asociada a enfermedades sistémicas:

Similar a la anterior. Factores predisponentes: Acúmulo de placa bacteriana, cálculo + Enfermedades sistémicas, sobre todo diabetes.

Gingivitis ulceronecrotizante (GUN):

·         Inflamación importante localizada en dientes anteriores.

·         Las papilas se pierden (ulceración) y el tejido se necrosa.

·         Exudado abundante sobre la papila perdida.

·         Dolor importante.

·         Remite al cabo de unos días sin dejar secuelas.

Factores predisponentes: Acúmulo de placa bacteriana, cálculo + Estrés + Personas jóvenes.

Agrandamiento  gingival:

·         Crecimiento de la encía que se agrava con la inflamación derivada del acúmulo de placa.

Factores predisponentes: La mayor parte de las veces por consumo de ciertos medicamentos + Acúmulo de placa y/o cálculo (factor agravante).

¿Qué tipos de periodontitis existen?

Periodontitis crónica:

·         Inflamación y sangrado gingival.

·         Bolsas periodontales y recesiones.

·         Pérdida de la forma de la encía (sobre todo en el espacio interdental).

·         Movilidad dentaria.

·         Gran acúmulo de placa.

·         Halitosis y mal sabor de boca.

·         No suele haber dolor.

·         La destrucción del hueso suele seguir un patrón horizontal.

·         Evolución lenta (años).

Factores predisponentes: Higiene escasa, tabaco, más frecuente a partir de los 35 años.

Periodontitis agresiva:

·         La inflamación de la encía suele ser menor que la anterior.

·         La presencia de placa suele ser menor que en la crónica.

·         Puede presentarse de forma localizada (sobre todo, en molares e incisivos) o bien, de forma generalizada.

·         La destrucción del hueso puede presentar un patrón más vertical que en la crónica.

·         Evolución más rápida (meses-años).

Factores predisponentes: Mayor susceptibilidad individual (predisposición genética), tabaco, comienzo a edad temprana (antes de los 35 años, incluso en infancia y adolescencia).

Existen periodontitis asociada a enfermedades generales: algunas enfermedades hereditarias, otras de tipo inmunológico, desnutrición, aunque las más importantes son la diabetes y VIH. Al padecer estas patologías, la periodontitis puede tener una evolución más rápida y con menor respuesta al tratamiento que lo habitual. En el VIH, puede aparecer en algunos casos una periodontitis necrotizante, con destrucción rápida de encía y hueso, que deja este al descubierto por la necrosis del tejido. Suele ser dolorosa, y conlleva muchas veces la rápida pérdida de dientes.

¿Cómo se realiza el diagnóstico periodontal?

Para poder diagnosticar una gingivitis o una periodontitis:

Exploración clínica	Técnica	Parámetros	Indicadores patológicos
	Inspección	Textura de encía	Inflamada
		Color de encía	Enrojecida
	Sondaje periodontal	Sangrado	Positivo
		Profundidad de sondaje	3 mm implica bolsa
		Pérdida de inserción	Positiva
Exploración radiológica	Radiografía panorámica	Pérdida ósea	Positiva
	Serie periapical (recomendable) Técnica Paralelismo	Patrón de pérdida ósea	Horizontal o vertical

El sondaje periodontal se lleva a cabo mediante un instrumento denominado sonda periodontal. Se realizan mediciones en 6 localizaciones por cada diente: 3 por vestibular (distal, central, mesial) y 3 por lingual. Los datos se registran en una ficha especial denominada periodontograma.

Se habla de gingivitis cuando la encía está inflamada, enrojecida, sangrante o no, pero no hay bolsas ni pérdida de inserción o hueso. Se habla de periodontitis cuando existe pérdida de inserción y hueso, junto con bolsas periodontales.

Caso práctico 4 PAG: 161

LA BANDEJA DE PERIODONCIA

Sonda periodontal: Instrumento manual que presenta un extremo recto graduado en mm. Existen diferentes tipos, según localización de medidas. Función: Medición de parámetros periodontales.

Curetas universales: Instrumentos con hoja afilada por ambos lados, que els permiten adaptarse a todos los tipos de diente. La hoja forma 90º con el eje de la cureta. Función: raspado (eliminación de cálculo subgingival) y alisado radicular.

Curetas Gracey: Instrumentos con hoja afilada por un solo lado que se adapta a la forma de la raíz de cada tipo de diente. La hoja forma 70º con el eje de la cureta. Función:

·         5/6: incisivos, caninos, premolares.

·         7/8: caras V/L de molares.

·         11/12: caras mesiales de molares.

·         13/14: caras distales de molares.

Piedra de Arkansas (grano fino) o piedra de India (grano medio): piedras abrasivas de origen natural o sintético que se utilizan lubricadas con aceite. Función: afilado de curetas y otros instrumentos de raspado.

Tazas y cepillos de pulido: Instrumentos rotatorios para micromotor que se emplean con pasta abrasiva. Función: pulido de la superficie del diente.

Ultrasonido con puntas: Aparato con un motor generador de ultrasonidos, y un mango en el que se insertan puntas metálicas que se adaptan a la superficie de los distintos tipos de diente. Función: Produce el desprendimiento del cálculo mediante la vibración por ultrasonido. Suele emplearse para el cálculo supragingival, y existen puntas que pueden emplearse también a nivel subgingival.

Protocolo de actuación 3 AFILADO DE CURETAS PAG: 163

PROCEDIMIENTOS CLÍNICOS EN PERIODONCIA

En términos generales, la gingivitis puede curarse, mientras que la periodontitis se puede detener, pero habitualmente no es posible recuperar el tejido perdido en su totalidad. El factor principal en la prevención y en el mantenimiento tras el tratamiento es el control de la placa bacteriana.

Tratamiento de la gingivitis

La gingivitis tiende a desaparecer en cuanto se instaura un buen control de placa y se realiza la retirada del cálculo (profilaxis, tartrectomía) por parte del profesional, ya sea mediante ultrasonido o de forma manual con curetas o raspadores.

*La profilaxis no suele ser un procedimiento  doloroso, aunque sí incómodo por la abundancia de agua en la boca para la refrigeración del ultrasonido, y por el ruido que produce este. A veces, puede favorecer cierta hipersensibilidad de los dientes durante unos días, por lo que se aconsejan pastas desensibilizantes.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 4      PROFILAXIS SUPRAGINGIVAL PAG: 164

Tratamiento conservador de la periodontitis

La periodontitis requiere una profilaxis supragingival y la posterior retirada del cálculo subgingival mediante curetas, que se conoce como raspado radicular. Posteriormente, con el mismo instrumento se realiza el alisado de la raíz, para dificultar el asiento de placa y favorecer la aposición de la encía.

*El raspado y alisado es un procedimiento doloroso, por lo que se recurre a la anestesia. A veces, puede favorecer cierta hipersensibilidad de los dientes durante unos días, por lo que se aconsejan pastas desensibilizantes.

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 5  RASPADO Y ALISADO RADICULAR PAG: 165

Cirugía periodontal 

En caso de zonas con irregularidades que favorecen la placa y dificultan la higiene, como las furcas de los molares o los defectos importantes en el hueso alveolar, en las que el resultado del raspado y alisado no va a ser todo lo favorable que sería deseable, se opta por realizar cirugía periodontal.

1/Cirugía remodeladora o resectiva:

·         Eliminar irregularidades óseas dentarias.

·         Favorecer eliminación bolsas periodontales.

·         Riesgo de recesión gingival (no estético).

2/Cirugía regenerativa:

·         Estimular formación de nuevo hueso alveolar y/o ligamento periodontal.

·         Puede utilizar membranas que guían la regeneración del ligamento, injertos de hueso o derivados de proteínas del esmalte.

3/Cirugía mucogingival:

·         Objetivo estético; tratar recesiones gingivales localizados.

Para cualquier tratamiento periodontal:

·         Boca en sextantes o cuadrantes.

·         En cada sesión, se tratará 1-2 de esas divisiones.