TEMA 6: PAUTAS GENERALES DE ATENCIÓN, EDUCACIÓN Y CONTROL DEL DOLOR EN EL PACIENTE DENTAL

TEMA 6: PAUTAS GENERALES DE ATENCIÓN, EDUCACIÓN Y CONTROL DEL DOLOR EN EL PACIENTE DENTAL

1. LA ATENCIÓN DEL PACIENTE EN LA CONSULTA DENTAL

Ofrecer un trato adecuado al cliente y darle un enfoque educativo a nuestra actividad nos permitirá aumentar la confianza de nuestros pacientes, prolongar la supervivencia de los tratamientos realizados y mejorar su estado de salud bucodental. El paciente en odontología presenta unas características especiales (adulto):

• Ansiedad y miedo: Debe proporcionarle un trato cercano, así como técnicas de control del dolor y ansiedad.
• La boca como espacio íntimo: Debe proporcionársele el máximo respeto y confidencialidad para conseguir su confianza.
• Larga duración de tratamientos: Debe aprovecharse este contacto estrecho para fomentar la participación del paciente en el mantenimiento de su estado bucal.
• Concepción como servicio privado: El paciente exige protagonismo en la planificación, y este debe canalizarse hacia fomentar la responsabilidad sobre el mantenimiento de tratamiento realizado.

A. ¿CÓMO SE DEBERÍA ATENDER AL NIÑO EN LA CONSULTA?

El niño merece un apartado especial en odontología, ya que un acercamiento adecuado permite lograr una prevención eficaz de las enfermedades bucodentales. Un niño no es un adulto en pequeño: sus características propias hacen que su manejo en la consulta sigan unas pautas especiales:

• Es el protagonista durante su cita

Se le debe preguntar a él, aunque luego confirmen la información sus padres.

No debe quedarse solo en el gabinete en ningún momento.

En mayores de 5 años, no deben entrar los padres en el gabinete.

• Decir, mostrar, hacer.

Todo lo que se tenga previsto hacerle, es preciso explicarlo en un lenguaje especial para que pueda comprenderlo.

Nunca debemos engañarle, pues esto va a suponer un obstáculo en la relación con el personal sanitario.

• Se deben potenciar sus cualidades.

Puede traer dibujos en las citas, y los colocaremos en las paredes como decoración cuando acuda.

Dar obsequios, si el comportamiento ha sido correcto.

En un niño con muchos miedos debemos seguir la técnica de modelado. Se describe el caso de otros niños con sus mismos problemas que supieran enfrentarse a ellos y salir adelante. Serán prototipos a imitar.

• Distracción durante la sesión.

Contar historias, hablar sobre personajes de ficción del momento que atraigan al niño, o recurrir a monitores de televisión con programas de entretenimiento.

*En niños con trastornos de conducta, o con deficiencia psíquica que manifiestan conductas violentas, puede ser necesario recurrir a medidas de restricción (sujeción al sillón, abrebocas), fármacos (ansiolíticos, hipnóticos), e incluso sedación (óxido nitroso).

Los traumatismos dentales merecen una atención especial en el trato a pacientes infantiles. Constituyen el 2º motivo de atención dental en niños y adolescentes, y uno de las causas principales de urgencias en la consulta dental. Causas: accidentes escolares y deportivos, accidentes de tráfico en adultos. Tipos:

• Fisuras del esmalte: son líneas o grietas que se producen en el esmalte sin pérdida de estructura dental ni desplazamiento de fragmentos.
• Fracturas dentarias: pueden afectar a la corona y/o la raíz. Las que tienen peor pronóstico son aquellas que afectan a la pulpa.
• Lesiones del ligamento periodontal: la más grave es la luxación, que implica la rotura de parte de las fibras del ligamento, con movimientos del diente. El caso extremo es la avulsión, con la salida total del diente de su alveolo.

La avulsión de los dientes permanentes, siempre debe intentarse su reimplantación, volver a colocar el diente en su alveolo. El diente puede mantenerse durante años, lo que permite conservar el hueso alveolar que puede servir después para colocar implantes. Es crucial para el éxito el tiempo que transcurre desde la avulsión y la forma de conservación del diente. Indicaciones en 1 avulsión:

• No se debe tocar la raíz del diente: solo puede sujetarse por la corona y lavarse con suavidad bajo el grifo con agua fría.
• Se debe volver a colocar en el alveolo o bien emplear leche, una solución salina o colocarlo bajo la lengua del propio sujeto, bañada por saliva.
• Si se ha vuelto a colocar en el alveolo, se muerde con suavidad sobre un pañuelo con el fin de retener el diente hasta llegar a la consulta.
• No deben transcurrir más de 45-60 minutos para tener un buen pronóstico.

PROTOCOLOS HABITUALES DE ATENCIÓN AL PACIENTE EN LA CONSULTA DENTAL

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 1. RECEPCIÓN DEL PACIENTE. PAG: 105

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 2. ENTRADA AL GABINETE. PAG: 106

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN 3. DESPEDIDA DEL PACIENTE. PAG: 106

2. EL DOLOR EN ODONTOLOGÍA. ANALGESIA Y ANESTESIA. CONTROL DE LA ANSIEDAD

El dolor es una sensación cuya misión es avisar de que está ocurriendo algo extraño en el organismo. Es una reacción de defensa. Se origina cuando son estimuladas cierto tipo de fibras nerviosas periféricas, que están en la piel, las mucosas y los órganos. Sus sensaciones son transmitidas hasta la médula espinal o el tronco del encéfalo, y de aquí a puntos concretos del cerebro para hacelas conscientes.

LOS ANALGÉSICOS Y ANTIINFLAMATORIOS

El dolor y la inflamación están muy relacionados en las enfermedades bucodentales:

OPIÁCEOS:

Indicación: Escaso en odontología. Para enfermedades con dolor severo, profundo e intenso. Derivan de la morfina, pero rara vez se emplean en odontología.

Mecanismo de actuación: disminuyen la percepción del dolor en el sistema nervioso central, del mismo modo que las endorfinas.

Efectos adversos: Dependencia. Ejemplos: morfina, codeína.

AINE (antiinflamatorios no esteroideos):

Indicación: Control del dolor asociado a inflamación (infección, traumatismo): habitual en odontología. Los más empleados para esto, ayudan a controlar el dolor, la fiebre y la inflamación. Unos tienen mayor efecto analgésico, otros son más antiinflamatorios, y otros son una combinación de ambos. Están contraindicados en pacientes con patología gástrica.

Mecanismo de actuación: Bloquean la formación de las prostaglandinas, que son sustancias proinflamatorias, en todos los tejidos.

Efectos adversos: Alteraciones gastrointestinales. Ejemplos: ibuprofeno, ciclofenaco, aspirina, paracetamol.

CORTICOIDES:

Indicación: Se utilizan para el control de enfermedades autoinmunes, bastante frecuentes en la mucosa oral. Control de la inflamación severa. Reacciones alérgicas.

Mecanismo de actuación: son fármacos derivados de las hormonas glucocorticoides. Reducen la actividad de los leucocitos, y así disminuyen la inflamación.

Efectos adversos: Múltiples. Requieren vigilancia estrecha. Ejemplos: Prednisona.

Ibuprofeno, diclofenaco: alto antiinflamatorio, bajo analgésico. / Alteraciones gastrointestinales.

Paracetamol: bajo antiinflamatorio, alto analgésico. / No alteraciones gastrointestinales.

Aspirina (Ácido aceltil-salicílico): alto analgésico, alto inflamatorio. / No darla en caso de hemorragías. Es anticoagulante (fluídez de la sangre). Menos agregación plaquetaria. Coagulación. (no trás exodoncia).

*Endorfinas: sustancias que produce el propio organismo, con un efecto placentero y analgésico, y que actúan sobre receptores del SN.

*Opiáceos: conjunto de fármacos y sustancias analgésicas que actúan sobre los mismos receptores que las endorfinas.

*Glucocorticoides: conjunto de hormonas producidas en al corteza suprarrenal, que intervienen en la adaptación al estrés y tienen efecto inmunosupresor.

*Tolerancia: propiedad de ciertos fármacos por la que es necesario un aumento progresivo de la dosis para mantener su efecto.

*Dependencia: mecanismo de adaptación del organismo a una sustancia, de modo que esta se vuelve imprescindible para su función normal.

LOS ANESTÉSICOS LOCALES Y LA BANDEJA DE ANESTESIA

La anestesia locorregional suprime la sensación dolorosa de forma localizada y sin afectar el nivel de conciencia. Se utilizan sustancias que se inyectan en las proximidades de la zona que pretende anestesiarse. Son los anestésicos locales.

1. Los anestésicos locales suprimen la sensación dolorosa mediante el bloqueo de la conducción del estímulo nervioso a través del axón de las neuronas sensitivas que recogen las sensaciones dolorosas, denominadas nociceptivas. Lidocaína, Mepivacaína, Articaína.
2. Para prolongar el efecto anestésico, se añade otro componente denominado vasoconstrictor. Reduce el diametro de los vasos sanguíneos locales, para mantener el anestésico más tiempo actuando de forma local. Adrenalina, epinefrina, noradrenalina.

Para cada anestésico existen dosis máximas en función de la edad y el peso corporal, que siempre deben respetarse para evitar efectos indeseables.

*Cuando se anestesia a un paciente para una exodoncia, se le debe avisar que no va a sentir dolor, pero que sí puede notar la presión que se ejerce sobre el diente para “aflojarlo” dentro de su alveolo y facilitar la extracción. Este aviso hará que el paciente no tenga la sensación de no estar bien anestesiado y que colabore más con el profesional.

*El vasoconstrictor debe administrarse con precaución en caso de:

• Problemas cardiacos, hipertensión arterial, hipertiroidismo, anestesia en paladar (el cierre de los vasos puede ocasionar necrosis palatina).

LA BANDEJA DE ANESTESIA:

• Carpule de anestesia: El carpule es un cartucho cilíndrico de vidrio, de 1,8 ml, con uno de sus extremos sellado con un tapón fijo de goma; en el opuesto lleva un émbolo o tapón móvil. Un carpule es la cantidad de anestésico que se utiliza para procedimientos sencillos en adultos, que no requieran una larga duración, como podría ser una obturación.
• Jeringa metálica de anestesia: El cuerpo de la jeringa tiene una forma cilíndrica hueca, para permitir la colocacion del carpule. Este se puede introducir de forma lateral o desde detrás. El émbolo de la jeringa presenta a veces un arpón en su extremo, para sujetar el tapón del carpule y tirar de él antes de inyectar. Así se comprueba si al introducir la aguja en la zona a anestesiar se ha puncionado algún vaso sanguíneo, lo cual debe evitarse. (las agujas desechables al no pesar son más difíciles de afinar el pulso. No tienen arpón. El control de infecciones será del 100% ya que luego las tiraremos).
• Aguja de anestesia: las agujas para anestesia son especiales: su diámetro es fino, poseen rosca para fijarse a la jeringa, tienen doble extremo: el más corto se inserta en el tapón fijo de goma del carpule, y el más largo es el extremo activo. Suelen existir agujas largas (arcada inferior) y cortas (arcada superior).

PROTOCOLO 4. PREPARACIÓN DE LA JERINGA DE ANESTESIA. PAG.109

LAS TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCORREGIONAL EN ODONTOLOGÍA

La forma general de administración de anestésicos locales es mediante su inyección. Debemos distinguir 2 tipos de anestesia en función de su alcance:

• Con la anestesia infiltrativa se inyecta el anestésico junto a las terminaciones nerviosas de la zona en la que se pretende trabajar. Se realiza en la arcada superior y en la parte anterior de la mandíbula. Puede ser periapical o palatina.

Anestesia infiltrativa periapical: El hueso maxilar es muy poroso y la inyección a la altura de las raíces dentarias, hace que el anestésico pueda atravesar fácilmente el hueso y llegar al ápice dentario.

El hueso mandibular es más compacto y no permite la anestesia infiltrativa. Hay que anestesiar el nervio dentario inferior antes de su entrada en la mandíbula.

En las exodoncias cuando utilicemos la anestesia infiltrativa tendríamos que completar con una anestesia palatina.

• Con la anestesia troncular, el anestésico se inyecta en el trayecto del tronco nervioso, y la anestesia afecta a un territorio más amplio. Es la más empleada en la arcada inferior posterior.

Arcada superior: Periodoncia y exodoncia: infiltrativa periapical e infiltrativa palatina.

ANESTESIA GENERAL Y SEDACIÓN EN LA CLÍNICA DENTAL

En ocasiones se requiere al uso de anestesia general en la consulta dental. Permite suprimir todo tipo de sensaciones e incluso conducir a un nivel de inconsciencia compatible con la vida. Utiliza gases que penetran en el organismo por vía inhalatoria, o anestésicos generales por vía intravenosa.

Niños muy pequeños y con trastornos de conducta.

Personas con discapacidad mental con trastornos motores y/o de conducta.

Cirugías de larga duración: varios cordales, implantes

*El empleo de anestesia general requiere la colaboración de un anestesista que la administre y que monitorice las constantes vitales durante el procedimiento.

Existe otra técnica denominada sedación constante. Consiste en dejar al paciente en un estado de somnolencia, sin perde la conciencia, que le permite reducir su ansiedad y dolor. Se emplea un gas denominado óxido nitroso. Es útil en odontopediatría y para tratamientos largos, como los raspados en periodoncia. Se coloca al paciente una mascarilla especial reutilizable que facilita el gas para sedación, y luego oxígeno para la reanimación. Para administrar el óxido nitroso, es necesario contar con un equipamiento específico, con bombonas y conducciones para gases. Se requiere una preparación especial para el manejo de estos aparatos, y medidas de seguridad y mantenimiento, pero no es necesario que lo administre un anestesista.

EL CONTROL DE LA ANSIEDAD

PROTOCOLO 5. CONTROL DE LA ANSIEDAD MEDIANTE TÉC. DE RELAJACIÓN PAG. 111

En otras ocasiones, es más útil recurrir a fármacos ansiolíticos que controlen al paciente antes de comenzar los tratamientos. La familia de ansiolíticos que tiene un mayor uso en la actualidad son las benzodiacepinas. Además de controlar la ansiedad, algunas tienen efecto sedante o hipnótico, es decir, inducen el sueño. En odontología, suelen emplearse diacepam (valium, transilium). Los ansiolíticos se administran antes de acudir a la cita, o bien en la sala de espera, antes de comenzar el tratamiento.

3. LA EDUCACIÓN PARA LA SALUD EN EL CONTULTORIO DENTAL

La supervivencia a largo plazo de los tratamientos dentales implica una estrecha colaboración por parte del paciente. Es muy importante que todo lo que se le realice en la clínica tenga un marcado carácter educativo, para ir creando una conciencia y unos hábitos de los que el paciente carece habitualmente.

*La mejor forma de prevención de las enfermedades bucodentales es reducir la cantidad de placa. Esta reducción es más eficaz cuando se emkplean métodos mecánicos, como el cepillado o el hilo dental. Los colutorios o enjuagues sirven de ayuda para reblandecerla o disminuir el nº de bacterias, pero no se consigue gran efecto sobre su eliminación total.

LAS TÉCNICAS DE HIGIENE BUCODENTAL

En el origen de la mayor parte de patologías dentales y periodontales se encuentran las bacterias. La placa bateriana está compuesta por una trama de sustancias químicas adhesivas, en cuyo seno viven y se reproducen distintas especies bacterianas. Se forma principalmente sobre la superficie del diente, a las pocas horas de haber sido eliminada por el cepillado. Cuando se acumula gran cantidad de placa, puede llegar a calcificarse y dar lugar a un depósito duro conocido como cálculo o sarro. En función a la cara del diente, funciona mejor un método u otro de higiene oral.

El cepillo de dientes (oclusal y vestibular/lingual), es la principal herramienta para eliminar la placa. Requisitos:

• las cerdas deben ser sintéticas, con punta redondeada.
• La cabeza debe ser pequeña para acceder a todas las zonas de la boca.
• Las cerdas deben ser suaves o de dureza media.
• Deben existir varias hileras de cerdas.

PROTOCOLO 6. CEPILLADO MANUAL MEDIANTE BARRIDO VERTICAL

• TÉCNICA ROTACIONAL
• TÉCNICA DE BASS Y TÉCNICA DE BASS MODIFICADA

PROTOCOLO 7. EMPLEO DEL CEPILLO ELÉCTRICO

PROTOCOLO 8. EMPLEO DEL CEPILLO INTERDENTAL

PROTOCOLO 9. EMPLEO DEL HILO DENTAL

PROTOCOLO 10. REVELADO DE PLACA BACTERIANA

EL USO DE COLUTORIOS

Los colutorios son preparaciones líquidas que se emplean para el enjuague de la cavidad bucal. Los más empleados son los antisépticos, que se utilizan para el tratamiento de las infecciones bucales. Colutorios:

• Antisépticos: los más utilizados, control de infecciones y utilizar sólo en infecciones: Clorhexidina, hexetidina, triclosán, timol.
• Pre-cepillado: antes del cepillado. Facilitan el reblandecimiento de la placa.
• Flúor: refuerza el esmalte. Más importante en niños.
• Desensibilizantes: Nitrato potásico. Trata la hipersensibilidad dentinaria.

*Los antisépticos solo deben emplearse en circunstancias concretas y no de forma rutinaria, pues producen la desaparición de parte de flora bucal beneficiosa y favorecen un desequilibrio en las especies microbianas.

EL CONTROL DE LA DIETA

Los azúcares sirven de sustrato a las bacterias para producir ácidos que ocasionan la desmineralización del diente. Evaluar la dieta del paciente permite ofrecer consejos para reducir el riesgo de aparición de caries. Los principales alimentos cariogénicos son el chocolate, refrescos con gas, galletas, los caramelos, las salsas azucaradas, las patatas fritas y otros snacks. Es importante fomentar el consumo de sustitutos no cariogénicos, como el queso o los frutos secos. Parámetros a tener en cuenta en el control de la dieta:

• Cantidad y proporción de alimentos cariogénicos frente a no cariogénicos.
• Consistencia del alimento.
• Nº de ingestas al día.

Cariogénico: alimento o bebida capaz de favorecer el desarrollo de caries.