HIGIENE T5: Materiales e Instrumental de uso Sanitario. El Carro de Curas.

1. EL INSTRUMENTAL MÉDICO-QUIRÚRGICO

El intrumental médico-quirúrgico es el conjunto de objetos que se utilizan en las intervenciones quirúrgicas, de muy diferentes características en función del objetivo para el que se vaya a destinar, y dependiendo de la especialidad clínica a la que pertenezca. Características:

• Ser resistente.
• No oxidarse.
• No reflejar la luz.
• Desmontarse total o parcialmente.
• Ser fácilmente limpiable.

Partes de un instrumento médico-quirúrgico:

• Parte activa: Se trata de la punta y la mandíbula, que entran en contacto con los tejidos. Tiene formas muy variadas, en función de su objetivo.
• Articulación: Permite su apertura y cierre.
• Mango: Parte por la que se sujeta el instrumento. Puede tratarse de anillas o de cremalleras que seguren el cierre. Puede ser autorretentivo.

Dependiendo del nº de veces que se utilice el material, diferenciamos:

• Material desechable: Se trata de aquel que se usa y se tira o se desecha: cánulas, agujas, equipos de perfusión, vendajes, apósitos,... Al material desechable, o de un solo uso, se llama DMSU (dispositivos médicos de un solo uso), este tipo de dispositivos, en la práctica, se procesan y reutilizan en el 80% de los casos.
• Material reutilizable: Es aquel que después de ser utilizado se limpia, desinfecta y esteriliza, con lo que se prepara para su reutilización de forma segura.

El instrumental suele ser de acero inoxidable (es extremadamente resistente, pero no es indestructible, puede oxidarse por circunstancias físicas, térmicas o químicas). También puede ser de otros materiales metálicos como aluminio (contenedores) y latón cromado (accesorios).

El instrumental puede estar fabricado con materiales plásticos y termosensibles, como PVC (muchos DMSU); silicona (tubos endotraqueales o mascarillas,...); caucho (elementos de revestimientos, cables, tetinas,...); látex (productos desechables); silkolátex (tubos corrugados de anestesia, mangueras de aspiración, balones respiratorios,...); materiales sintéticos duros (suelen combinarse con el acero, mangos, conectores y tapas).

Pueden ser de vidio y cerámica, aunque es muy poco común (lentes, óptica, laparoscópica, biberones, matraces, etc).

Además del instrumental médico-quirúrgico, hay otro tipo de instrumentos cuyo uso se refiere a las técnicas de exploración, a la realización de curas, a los materiales auxiliares, o a otros usos clínicos o asistenciales.

El cuidado y mantenimiento del instrumental debe hacerse de acuerdo con procedimientos rigurosos que comienzan desde su recepción.

2. MANTENIMIENTO DEL MATERIAL

Los instrumentos están previstos para fines específicos (cortar, sujetar, separar, etc.), por lo que cualquier uso distinto de dicho fin provoca inevitablemente su deterioro (deformación, desgaste de los filos, etc).

FASES DE MANTENIMIENTO

Limpieza adecuada y revisión de su integridad y funcionalidad:

• Sea cual fuere el método de limpieza que se utilice, el instrumental debe estar perfectamente limpio y exento de todo resto orgánico y suciedad.
• Debe retirarse el instrumental gastado y defectuoso, ya que no cumple su función.
• Debe separarse el instrumental corroído para que no entre en contacto con el resto del instrumental en buen estado.

Secado minucioso:

• Es preciso revisar si el instrumental está bien seco, aunque se utilicen métodos de secado automáticos.
• Si el instrumental no estuviera bien seco, impediría una esterilización correcta y aceleraría el proceso de oxidación.

Lubricación manual si fuese necesario:

• Si se utiliza el lavado mecánico, se garantiza un lubricado general; es imprescindible prestar atención al material con articulaciones, cierres y filos cortantes; puede ser necesaria, además, una lubricación manual, a fin de suprimir toda fricción.
• La aplicación de la película lubricante debe ser fina y se hará por aplicación directa o por vaporización.
• Es importante conocer y seguir las recomendaciones del fabricante para la utilización de los lubricantes.

CAUSAS DEL DETERIORO DEL MATERIAL

• Limpieza mecánica o manual insuficiente.
• Productos de limpieza y desinfección no adecuados al material.
• Incumplimiento de la especificaciíon sobre dosificación de productos.
• Residuos sobre su superficie.
• Alteraciones debidas a la calidad del agua, (cuando contien hierro o silicatos).
• Residuos del vapor del esterilizador.
• Residuos de medicamentos, rotuladores o indicadores químicos.
• Errores en su utilización. El instrumental gastado, defectuoso o con manchas puede ser el resultado de distintas deficiencias o fallos durante su mantenimiento.

PROBLEMAS O CONSECUENCIAS

La corrosión es uno de los principales problemas del instrumental metálico y es: una consecuencia del ataque químico de un material, por parte del medio en el que está, en forma de deterioro, desgaste o destrucción de la superficie del metal. Tipos:

• Por tesofisurización: debido al sobreesfuerzo del material.
• Por picadura o selectiva: Por contacto con sales y cloruros.
• Intercapada o por fricción: Por rozamiento continuado.
• Por contacto: Entre instrumentos sanos y oxidados.

También la favorecen las altas temperaturas de los procesos de limpieza y esterilización, que hace que se produzca la oxidación, y envejecimiento del material.

Circuito de mantenimiento del instrumental sanitario

Agregado de las partes nuevas.
1. Preparación (limpieza, control funcional, cuidados). Descarte de partes defectuosas.
2. Esterilización (centralizada o descentralizada).
3. Preparación aséptica.
4. Utilización en sala de operaciones o departamento asistencial.

Retorno (desinfección, limpieza previa).

Funciones TCAE con respecto al material:

1. Conocer su utilidad.
2. Preparar carro de curas, cajas de curas y paquetes quirúrgicos.
3. Instrumentar enfermera.
4. L+D+E y almacenamiento.

3. TIPOS DE INSTRUMENTAL SEGÚN SU FUNCIÓN

MATERIAL DE EXPLORACIÓN

Se emplea como medio paras facilitar la exploración del paciente, según las diferentes zonas anatómicas. (pag. 99).

• Mastillo de reflejos: explora los reflejos osteotendinosos. Lleva incorporados una aguja y un pincel para explorar la sensibilidad. Los tipos más habituales son con aguja y pincel, y de percusión.
• Oftalmoscopio: Permite observar la parte posterior del globo ocular, a partir de la proyección de un rayo de luz en él. (Pila).
• Optotipos: carteles para ver los símbolos.
• Rinoscopio: Permite explorar las fosas nasales; existen diversas medidas. Al igual que el otoscopio, puede proyectar un haz de luz directamente.
• Rectoscopio.
• Espéculo vaginal.
• Estetoscopio o fonendoscopio: permite auscultar los ruidos fisiológicos (cardiacos, respiratorios, abdominales).
• Espejo frontal: espejo redondeado y cóncavo, con un orificio central, que se sujeta a la frente, a modo de casco, y que, dirigido hacia una luz accesoria, permite iluminar correctamente la zona a explorar.
• Diapasón: Instrumento vibratorio que se emplea para explorar la audición, tanto la transmisión aérea com la ósea.
• Esfigmomanómetro o tensiómetro: Permite recoger la tensión arterial. Puede ser de mercurio (ya no se pueden fabricar) o aneroide (sin mercurio).
• Depresor lingual: también llamado “espátula bajalenguas”. Se emplea para observar la cavidad bucal y orofaríngea.
• Otoscopio: Sirve para explorar el oído, a partir del haz de luz que proyecta directa o indirectamente, con el espejo frontal y la lámpara. (Pila).
• Laringoscopio: se emplea para la intubación y la exploración de la laringe.
• Estetoscopio de Pinard y obstétrico: permite auscultar los latidos fetales.
• Cefalómetro: Permite medir el cráneo en la recogida de medidas antropométricas.
• Espejo laríngeo: para la observación directa de la laringe (con espejo frontal y fuente de luz).

INSTRUMENTAL DE TALLA O CAMPO

Se utilizan para sujetar los campos quirúrgicos. El orden de su aplicación en el quirófano es a partir de que el paciente se encuentre sobre la mesa quirúrgica, se le administre la anestesia y comience la preparación del campo operatorio.

Se aplica un antiséptico sobre la zona de incisión, y sobre ella, dejando al descubierto la zona que se precise, se colocan los paños o campos quirúrgicos estériles, con lo que queda cubierto el resto del cuerpo del paciente. Estos paños se sujetan con pinzas de campo:

• Pinzas de primer campo (Pinzas Pinocts o cangrejo)
• Pinzas de segundo campo (Pinza de Doyen)
• También Pinza Backaus.

INSTRUMENTAL DE DIÉRESIS

Sirve para dividir o separar los tejidos. Suele tratarse de material cortante:

• Escalpelo: es el clásico bisturí completo, no desmontable, más antiguo.
• Bisturí: Consta de mango y hojas de un solo uso, con distintas formas y tamaños. En el quirófano se suele usar el bisturí eléctrico, que a la vez que corta lleva a cabo la hemostasia por electrocoagulación. También los hay ultrasónicos.
• Bisturí eléctrico: Se utiliza en cirugía de forma habitual, pues a la vez que corta o separa los tejidos produce hemostasia por electrocoagulación.
• Tijeras de vendajes (Lister): con punta abotonada. Se utilizan para cortar vendajes y ropa.
• Tijeras de Mayo: Son anchas y fuertes, y pueden ser rectas o curvas. Se usan para cortar tejidos duros. Son muy frecuentes en el medio hospitalario.
• Tijeras de Metzenbaum: son más finas y alargadas. Se usan en la dirección de tejidos (vasos, conductos) en profundidad.

Existen tijeras de distintos tamaños, rectas y curvas (según la forma de su parte activa), afiladas (o agudas) o de punta roma (por su extremo activo pueden ser aguda/aguda, roma/roma, aguda/roma o mixta). Se han mostrado los tipos más utilizados, pero hay otros elementos específicos de cada especialidad (legra o cureta en ginecología, oteótomos y cizalla en tramatología, adenótomos).

INSTRUMENTAL DEL HEMOSTASIA

Se utiliza para ocluir de manera provisional los vasos sangrantes. Ahorra pérdidas de sangre al paciente y permite una visión más clara del campo operatorio. Son pinzas de forcipresión, con un sistema de cierre en cremallera o autorretentivo. Los extremos libres de cada pinza constan de una zona con estrías paralelas que comprimen mejor. El tamaño de cada pinza depende de la zona en la que se vaya a aplicar.

• Pinza de Pean.
• Pinza de Kocher: puede ser autorretentiva, recta o curva, y tener o no dientes de ratón. Las pequeñas se denominan “mosquito”.
• Pinza de Crile: Puede ser recta o curva; con o sin dientes, y autorretentiva. Parte activa más corta que su mango.

Otras pinzas de este grupo son las de Rochester, Collin, Bengolea y Kelly. Además, existe un conjunto especial de piezas diseñadas para comprimir los vasos sanguíneos de medio y grueso calibre, que producen isquemias transitorias, y se llaman clamp y bulldog.

INSTRUMENTAL DE EXPOSICIÓN

Hay otros modelos, cuyo objetivo es liberar el campo operatorio para facilitar las maniobras quirúrgicas al cirujano. Se les llama también valvas o retractores. Permiten exponer los tejidos durante la intervención quirúrgica para facilitar las maniobras.

• Separador de Farabeuf.
• Separador de Roux.
• Separador autoestático abdominal o de Gosset.
• Separador de Volkmann.
• Valva abdominal de Doyen o valva de tracción manual.

INSTRUMENTAL DE DISECCIÓN

Este material no tiene corte, y se usa para hacer “presa” en los tejidos. Permite analizar las estructuras anatómicas. Este instrumental incluye:

• Pinzas de disección: Pueden ser de distintos tamaños, rectas o curvas, con o sin dientes de ratón, acodadas y en bayoneta.
• Adson,
• pinza de dirección recta, sin dientes,
• Pinza de disección acodada,
• Pinza de disección en bayoneta,
• Pinza de disección recta, con dientes.
• Trocar recto y curvo: Para realizar biopsias y punciones.
• Sonda abotonada o estilete: sirve para explorar una herida, fístula, conducto, etc.
• Sonda acanalada: Facilita el drenaje líquido.

INSTRUMENTAL DE APREHENSIÓN

Se utiliza para coger o asir, adecuándose al espesor y resistencia de los tejidos.

• Pinza de Allis,
• Pinza de Forester (también llamada portaalgodones),
• Pinza de Duval-Collin.

Algunos de estos instrumentos están diseñados para retirar conductos y órganos de forma atarumática; otros tienen fuertes mandíbulas y dientes para una presa más firme.

INSTRUMENTAL DE SÍNTESIS O SUTURA

Es el instrumental que se utiliza en las maniobras que realiza el cirujano para unir y restaurar la continuidad de los tejidos. El más importante es el siguiente:

• Agujas de sutura: Pueden tener distintos tamaños y ser rectas o curvas.
• Hilos de sutura: No reabsorbibles (seda, lino, metal) y reabsorbibles (catgut, ácido pliglicólico). Generalmente, los reabsorbibles se utilizan en tejidos internos y los no reabsorbibles en la superficie corporal.
• Portaagujas de Mayor-Hegar: tiene cremallera de ajuste.
• Portaagujas de Mathiew: se sujetan con la palma de la mano.
• Tijeras de Littaver: se utilizan para retirar hilos de sutura.
• Grapadoras: Permiten colocar grapas o suturas metálicas. Pueden ser desechables o reutilizables, dérmicas o internas.
• Quitagrapas: Provoca presión en la zona central de la grapa, abriéndola.

Además, cada especialidad quirúrgica, y dentro de ella cada intervención en concreto, tiene estipulado su propio material específico.

ASPIRADORES

Se utilizan para mantener el campo operatorio libre de serosidad y sangre. Se conectan a equipos eléctricos portátiles de aspiración o succión, o a sistemas de vacío centralizados que requieren de una instalación específica.

Algunos son herramientas con forma de mango, con extremos que tienen una única o múltiple perforación, y se usan en grandes superficies (Yankauer). Otros tienen forma de pequeñas cánulas de aspiración, y suele emplearse en técnicas de microcirugía (Frazier).

4. EL CARRO DE CURAS

El carro de curas es un sistema de transporte del material de curas habitual, utilizado en servicios de hospitalización, tanto quirúrgicos como médicos. Es un elemento metálico y portátil que consta de ruedas para su desplazamiento y de dos bandejas; además puede tener cajones y un recipiente para bolsa de sucio.

Se suele emplear para realizar las curas de heridas de la sala de hospitalización y para el transporte del equipo o del material para otros procedimientos, como sondajes, cateterismos intravenosos, etc.

El protocolo de limpieza y cura de heridas suele realizarse comenzando por la cura más limpia de la sala y terminando por la más sucia. Su reposición y limpieza son competencia del técnico. La limpieza la realizará diariamente, vaciándolo y limpiándolo con el desinfectante indicado, que no dañe el material, y secándolo después. Composición general:

BANDEJA SUPERIOR:

• Suturas (sedas para suturar).
• Guantes estériles.
• Gasas estériles (en paquetes individuales).
• Recipientes con los antisépticos empleados.
• Apósitos de diferentes tipos (autoadhesivos o no; de hidrocoloides, hidrogeles, etc), húmedos o impregnados (de sustancia grsa, de antibiótico, de cicatrizante, de antiséptico, etc).
• Pulverizador de película adhesiva (para aislar la herida).
• Esparadrapos de diferentes anchos y tipos: tela, papel o hipoalérgico.
• Batea(s).
• Caja de curas (incluye pinzas de disección, pinza de Pean o Kocher, tijeras de Mayo, sonda acanalada o estilete).

CAJONES:

• Medicamentos o pomadas de uso habitual.
• Catéteres IV.
• Conexiones de equipos o sistemas.

BANDEJA INFERIOR:

• Paquetes de compresas estériles.
• Paños o campos quirúrgicos estériles.
• Malla tubular (para la sujeción de apósitos) de distintos anchos.
• Vendas de diferentes anchuras y tipos (de gasa orillada, elásticas, etc):
• Algodón.
• Jeringas estériles y desechables de distinta capacidad (5, 10, 20, 50 ml).
• Agujas IM e IV de diferente calibre.
• Suero salino o fisiológico.
• Sistemas de perfusión de suero.
• Guantes no estériles.

Además de todo el material descrito, a veces se incluye en él la lista con la relación de todo lo que suele o debe contener. Se tiene que reponer cada vez que se limpia y, al menos, una vez al día. Suele guardarse en el control de enfermería, en el cuarto de curas, o en el cuarto de preparación de medicación.

PREPARACIÓN DEL CARRO DE CURAS:

• Colocar todo el material esterilizado y de un solo uso en la batea inferior: guantes.
• La batea superior dividida en dos partes:

1. Utilizar recipiente para material usado, contenedor para objetos punzantes en parte próxima a la bolsa para residuos.
2. Colocar antisépticos, pomadas, cremas, apósitos, esparadrapos varios en la parte distal.