TEMA 10: PRÓTESIS DENTAL Y ORTODONCIA

T 10. PROTESIS DENTAL Y ORTODONCIA

LAS CONSECUENCIAS DE LA PÉRDIDA DE DIENTES Y SU ABORDAJE MEDIANTE LA PRÓTESIS BUCODENTAL

La pérdida de algún diente siempre implica la reorganización del resto de dientes y tejidos de la boca para compensarla. Esa compensación puede tener repercusiones importantes a medio y largo plazo para la salud bucodental de la persona. Principales alteraciones:

·          La impactación de alimentos puede lesionar la mucosa.

·      Se intenta masticar por el lado contrario. Ello favorece un mayor desgaste dentario y fuerza una posición que produce alteraciones en la ATM.

·         La ausencia de un diente provoca el movimiento de los que lo rodeaban para cerrar dicho espacio.

·         Se facilita la retención de alimentos entre dientes, con aumento del número de caries interproximales y de periodontitis por escaso control de placa.

Cambios en una persona edéntula:

·         Disminuye la distancia entre mentón y nariz, (dimensión vertical).

·         La ausencia de incisivos y caninos (perfil convexo).

·         La mejilla y la lengua aumentan de espesor para compensar el espacio que ocupaba los dientes y para intervenir en la masticación.

El hueso alveolar que queda tras la extracción del diente tiende a disminuir con el paso del tiempo. En maxilar o mandíbula edéntulos, el hueso restante se denomina reborde alveolar y es alto y convexo al principio, va disminuyendo en altura y tamaño debido a la pérdida del estímulo que ejerce el diente sobre su desarrollo, y a las fuerzas compresivas aplicadas durante la masticación de estos pacientes.

Prevención de estas alteraciones:

·         Prevención de enfermedades bucodentales, (caries y periodontitis principalmente).

·         Tratando de forma conservadora muchas enfermedades que, se han remediado mediante extracciones.

·         En caso de extracción necesaria, colocando inmediatamente prótesis para evitar las alteraciones descritas.

Pacientes totalmente desdentados: no presentan ningún diente en al menos una de las arcadas. Tratamiento: Prótesis completa removible, sobredentadura, prótesis fija sobre implantes.

Pacientes parcialmente desdentados: pérdida de uno o más dientes, en una o ambas arcadas. Tratamiento: Prótesis parcial removible, prótesis fija convencional, prótesis fija sobre implantes. Pag: 195.

FASES GENERALES DEL TRATAMIENTO PROTÉSICO

Primera fase en el gabinete dental

1.    Historia clínica del paciente: a partir de la anamnesis y la exploración es posible establecer el tipo de prótesis más adecuado, tener en cuenta sus preferencias y condicionantes económicos.

2.    Tallado de los dientes pilares, la prótesis fija: desgastes de las caras del diente para poder adaptar una corona. Se emplean fresas de diamante con forma cónica, que desgastan las paredes hasta conseguir una inclinación adecuada. La parte cervical del diente presentará un escalón o margen como tope para la corona. Cara oclusal, el diente tallado reproduce de forma reducida las cúspides y crestas.

3.    Toma de impresiones: obtener un molde en negativo de ambas arcadas dentarias, empleando materiales flexibles como el alginato o la silicona.

4.    Vaciado de modelos: Las impresiones se vacían con yeso o escayola, y así se obtienen modelos sobre los que es posible realizar un estudio más exhaustivo de la situación del paciente, los modelos servirán al protésico para confeccionar la futura prótesis.

Fase de laboratorio

El protésico lleva a cabo la confección de la prótesis en el laboratorio, definitivamente o preferentemente, con una prueba previa que permite comprobar si el proceso y los registros se han realizado correctamente.

Segunda fase en el gabinete dental

1.    Colocación de la prótesis definitiva en la boca: debe ir acompañada de instrucciones acerca de su cuidado y de la higiene del paciente. En prótesis fija, se cementa sobre los dientes pilares, con CIV, cemento de resina o fosfato de zinc. Fraguado, se retira el cemento sobrante y se comprueba si el paciente está cómodo, si ocluye correctamente y si la adaptación es adecuada.

2.    Revisiones periódicas y mantenimiento: en las prótesis removibles puede seguir avanzando el proceso de pérdida de reborde alveolar, por lo que será necesario remodelar dicha prótesis al cabo de un tiempo. Este procedimiento suele denominarse rebasado.  

Papel del auxiliar en prótesis bucodental

1.    Registro de datos.

2.    Retracción de tejidos y aspiración durante el tallado.

3.    Manipulación  de materiales de impresión.

4.    Ayuda en la toma de impresiones.

5.    Vaciado de modelos.

6.    Preparación del material para registros auxiliares (mordida).

7.    Preparación y ayuda en el uso del arco facial y articulado.

8.    Preparación de registros tomados para su envío al laboratorio y comunicación son prótesis.

LA TOMA DE IMPRESIONES Y EL VACIADO DE MODELOS

Las cubetas pueden ser:

·         Metálicas o de plástico.

·         Superiores o inferiores (según arcada).

·         Totales o parciales (si abarcan o no toda la arcada).

·         Cubetas individuales de acrílido para arcadas que tengan forma especial.

Propiedades de un material de impresión ideal son:

·         Precisión: debe reproducir correctamente la forma, los detalles y las dimensiones de las arcadas 

dentarias:

o    El material se introduce en un soporte rígido, que evita la deformación excesiva. (cubeta de impresión).

o    Evitar formación de burbujas en su manipulación.

o    Se mantiene en boca el tiempo que indica el fabricante, para evitar deformación excesiva durante la retirada del material.

·         Estabilidad dimensional: que la impresión conservara su precisión inicial por tiempo indefinido, pero todos los materiales tienden a sufrir un cambio en sus dimensiones con el tiempo.

·         Facilidad de manejo: importante que tenga un tiempo de trabajo amplio, para la correcta penetración en todas las zonas de la arcada. Colocado correctamente, sería ideal que el fraguado se produjera rápido.

·         Propiedades adecuadas para el paciente: que el material tenga u color y un sabor agradables.

Alginato: Se emplea principalmente en la toma de impresiones para prótesis completa y parcial removible. Material derivado de ciertas algas marinas, compuesto por una sal de sodio derivada del ácido algínico. (Pag: 201).

Siliconas: Material elástico. Siliconas de condensación, su polimerización da lugar a etanol y existe contracción del material. Siliconas de adicción son más estables dimensionalmente tras el fraguado, y no dan lugar a ningún producto secundario, se prefiere su uso actualmente. (Pag. 202).

·         Silicona ligera: es fluida, para facilitar su penetración en las zonas que se quieren reproducir. Suele comercializarse como pasta + pasta.

·         Silicona pesada o putty: es espesa y se emplea como impresión de base para utilizar posteriormente la silicona ligera y conseguir mayor detalle. Masilla + pasta.

La toma de impresiones para prótesis fija se realiza con siliconas u otros elastómeros. Para reproducir mejor los márgenes cervicales, se utiliza hilo retractor, que sirve para producir una retracción temporal de la encía y así visualizar mejor dicho margen. El hilo, seco e impregnado con sustancias vasoconstrictoras, rodea el cuello del diente y tras unos minutos, se retira, la que hace que la encía quede retraída el tiempo suficiente para tomar correctamente la impresión.

Las impresiones con siliconas de condensación deben vaciarse inmediatamente. Algunas siliconas de adicción deben vaciarse pasado y tiempo (media hora), debido a que pueden liberar gases que producen burbujas en el modelo de yeso.

 

El vaciado de impresiones

El yeso es el principal material para vaciado. Durante el fraguado, se produce un calentamiento (reacción exotérmica) cuando está llegando a su fin. La temperatura del agua tiene poca influencia sobre la velocidad del fraguado del yeso. Su aumento favorece la disolución del polvo, pero retarda la formación de cristales, por lo que ambos efectos se compensan. El fraguado de la superficie del modelo puede ser retardado por el alginato. Debido a ello, en el vaciado de impresiones de este material es preciso aplicar una lechada de yeso para neutralizar la acción del alginato. (Pag. 204).

DIAGNÓSTICO Y PAUTAS GENERALES DE TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES ORTODÓNCICAS

Ortodoncia: rama de la odontología que se encarga del diagnóstico y tratamiento de las alteraciones en la posición de los dientes y los maxilares.

Alteraciones en el tamaño, forma o posición del maxilar o la mandíbula, son alteraciones óseas o esqueléticas (-gnatia o –gnatismo). De su diagnóstico y tratamiento se encarga la ortopedia dentofacial.

Dentarias o alveolares: alteraciones que afectan al diente y al hueso alveolar al que va unido. De su diagnóstico y tratamiento se encarga la ortodoncia.

Alteraciones dentoalveolares: Ortodoncia: es posible corregirlas durante toda la vida.

Alteraciones del hueso basal: ortopedia dentofacial: sólo es posible corregirlas en la infancia y pubertad (la corrección de problemas óseos en los adultos puede realizarse con cirugía ortognática).

Las alteraciones o maloclusiones generales de las arcadas dentarias

Clase I de Angle: La Cúspide mesiovestibular (MV) del primer molar superior coincide con el surco MV del primer molar inferior. Es el tipo de relación molar presente en arcadas normales. Existe maloclusión cuando se observan anomalías en otras partes de la arcada (caninos o incisivos). Visualización lateral.

Clase II de Angle: La cúspide MV del primer molar superior está adelantada respecto al surco MV del inferior. Es la típica alteración en la que sobresalen los incisivos superiores de forma excesiva. Visualización lateral.

Clase III de Angle: la cúspide del primer molar superior se sitúa por detrás del surco MV del inferior. La mandíbula suele estar adelantada (aunque a veces esta es normal y el maxilar el que se encuentra retrasado), y los incisivos inferiores quedan por delante de los superiores. Es la denominada mordida cruzada anterior. Visualización lateral.

Mordida abierta anterior y mordida cubierta: Visualización de frente.

La sobremordida es la proporción de incisivo inferior que es cubierta por el superior, y suele corresponder a un tercio de la cara vestibular del incisivo inferior.

La mordida abierta anterior se produce cuando la sobremordida menor es menor que lo habitual o queda un espacio entre ambas arcadas.

La mordida cubierta se produce cuando los incisivos superiores cubre la mayor parte de los incisivos inferiores.

Mordida cruzada posterior: En condiciones normales, cuando ambas arcadas están en oclusión, la superior sobresale lateralmente respecto a la inferior. La mordida cruzada posterior se produce cuando la arcada inferior queda por fuera de la superior en los sectores laterales. Visualización arcada en oclusión.

Alteraciones individuales de los dientes

Versión: Es la inclinación de la corona del diente, con ligero desplazamiento de la raíz. Las fuerzas masticatorias recaen sobre un eje distinto al original del diente, y existe riesgo de que dañen el periodonto y el hueso alveolar.

Gresión: Bajo control, su resultado es más positivo que la versión, ya que las fuerzas de masticación que inciden sobre el diente están mejor repartidas por todo él.

Origen de muchas anomalías, ciertos hábitos propios del paciente:

·         Respiración bucal: paladar estrecho, maxilar pequeño.

·         Chuparse el dedo.

·         Deglución infantil: La punta de la lengua se sitúa entre los incisivos superiores e inferiores en el momento de tragar. Es normal hasta los 3-4 años. Mordida abierta anterior.

El diagnóstico de los problemas ortodóncicos

·         Anamnesis: Antecedentes personales y familiares, hábitos, etc.

·         Exploración radiológica: 

o    Radiografía panorámica: permite conocer el estado de desarrollo de la dentición.

o    Telerradiografía lateral de cráneo (cefalometría): trazado de líneas y ángulos sobre la radiografía para determinar el grado de afectación ósea.

o    Radiografía de muñeca: permite conocer la edad cronológica del niño a partir de la calcificación de los huesos del carpo.

·         Exploración clínica: Fotografías de frente y perfil: Asimetrías ATM, maloclusiones, tejidos blandos, etc.

Tratamiento problemas ortodóncicos

Su tratamiento fundamental es el aparato, que es un dispositivo que permite la corrección paulatina de las alteraciones de posición de dientes y hueso mediante la aplicación de fuerzas.

Aparatos removibles producen movimientos de versión sobre los dientes. Requieren mucha colaboración del paciente, por lo que el tratamiento es muy lento y limitado. Fácil limpieza. 

Aparatos fijos dificultan la higiene, pero controlan muy bien las fuerzas y la posición del diente, al permitir movimientos de gresión. El tratamiento es más corto que con los removibles, aunque requiere más control por parte del ortodoncista. Cementados en los dientes del paciente.

·         Anclaje: fijación de los dientes bien colocados en una posición estable.

·         Banda: tira metálica circular que rodea el molar donde se fija un aparato fijo.

·         Arco lingual: aparato fijo de 2 bandas que se ancla en la arcada inferior.

·         Barra transpalatina: aparato fijo de 2 bandas que se emplea en la arcada superior como anclaje.

·         Bracket: pequeño accesorio metálico o de porcelana que se cementa sobre el diente realizando y grabado ácido y empleando cemento de resina, y sirve para sujetar un arco de alambre. Uso de cera para prevenir lesiones.

·         Arco de canto: aparato rijo multibandas que emplea un arco de sección rectangular y brackets (más utilizado).

·         Máscara facial: aparato extraoral que ayuda a adelantar el maxilar.

·         Anclaje extraoral: aparato extraoral que frena el crecimiento del maxilar.

·         Mentonera: aparato extraoral que frena el crecimiento de la mandíbula.

Los aparatos intraorales ejercen fuerzas ortodóncicas (mueven dientes y hueso alveolar, generalmente). Los aparatos extraorales ejercen grandes fuerzas, ya que su cometido principal es corregir problemas ortopédicos.

El paciente de ortodoncia suelen ser niños o adolescentes, que se va a seguir durante largos periodos de tiempo. Es importante crear un clima de confianza y de motivación para favorecer el cumplimiento de las putas de tratamiento.

Papel del auxiliar en ortodoncia

·         Colabora en la toma de impresiones, en el vaciado de modelos y en la toma de registros durante la exploración, así como en la realización de fotografías.

·         Es importante su ayuda en la colocación de aparotología fija (bandas y brackets), tanto en la retracción de tejidos y mantenimiento de la visibilidad como en el batido de cementos y transferencia de instrumental.

CONSEJOS BÁSICOS PARA LOS PORTADORES DE PRÓTESIS Y APARATOS DE ORTODONCIA

Consejos para portadores de prótesis completa y sobredentadura

 

Caso práctico 4 (Pag. 209).

El reborde alveolar y la mucosa cambian con el tiempo y se desajusta la prótesis.

Entre las correcciones que se realizan están los rebases. Consisten en rellenar con resina acrílica las zonas de la prótesis que han perdido contacto con la mucosa para mejorar la adhesión.

Cuidado de los implantes de conexión de la sobredentadura, pautas:

·         El cepillo dental se empleará de la forma habitual como en dientes naturales, encías, lengua y mejillas.

·         Los cepillos interproximales y el hilo están indicados para la encía que rodea al implante y, cuando el sistema de conexión es mediante barras, para limpiar el espacio que hay entre ellas y la mucosa. Es muy útil el hilo con un extremo rígido.

Consejos para potadores de prótesis parcial removible

Igual que en las completas y las siguientes:

Para extraerlo, es preciso aflojar los ganchos de ambos lados a la vez introduciendo las uñas de los dedos para así poder tirar después del esquelético.

Los ganchos y las sillas pueden desajustarse o fracturarse, y siempre deben ser reparados acudiendo al dentista.

La colocación de la prótesis debe realizarse de modo que se tenga la seguridad de que los ganchos están en el lugar adecuado antes de morder.

Los pilares pueden desplazarse e inclinarse con el tiempo y son más susceptibles a las caries por el contacto con los ganchos.

El reborde alveolar varía con el tiempo, por lo que el esquelético tiene un tiempo de vida limitado.

Consejos para portadores de prótesis fija convencional

Son coronas y puentes y son los mejores tolerados, aunque es importante un correcto mantenimiento. Pautas:

·         Evitar comer alimentos duros (frutos secos con cáscara), porque puede desconectar la cerámica.

·         Higiene de la boca y de la prótesis tras cada comida y antes de acostarse.

·         Limpieza con cepillo y pasta baja en flúor para no dañar la cerámica.

·         La limpieza entre los pónticos y la encía se realiza con un hilo especial, con un extremo duro.

Si quedan alimentos empaquetados alrededor de la prótesis, debe avisarse al dentista para que realice ajustes.

El reborde alveolar puede seguir reabsorbiéndose con los años, lo que empeora la buena estética inicial.

Los pilares son más susceptibles de caries y periodontitis si el ajuste de la corona no es hueso y la higiene es deficiente.

La prótesis fija debe ser revisada en la clínica cada 6 meses, para comprobar y poder corregir a tiempo la aparición de caries, inflamación de encías, movilidad de dientes, descementaciones, ulceraciones, estado y ajuste de la prótesis.

En el caso de que el puente fijo o la corona deban ser retirados, se emplea un instrumento denominado martillo levantapuentes.

Consejos para portadores de prótesis fija sobre implantes

Cambios igual que con prótesis completas, también son frecuentes en el caso de las prótesis sobre implantes. El sujeto deberá empezar a masticar alimentos no demasiado duros, para ir acostumbrándose poco a poco a las nuevas sensaciones. Pautas para higiene:

·         La prótesis se limpiará mediante cepillos dentales convencionales, igual que los naturales. La cara orientada hacia la encía se limpiará con un hilo dental con un extremo duro o con cepillos interproximales, si hay espacio.

·         Las pastas dentales serán preferiblemente sin flúor o de bajo contenido en este elemento, para no dañar la cerámica de las coronas.

Las revisiones deberían hacerse a la semana de haber sido colocada la prótesis, al mes y a los 3 meses; luego trimestralmente durante el primer año, y semestrales en lo sucesivo. Las complicaciones más frecuentes del tratamiento implantológico son la inflamación de los tejidos que rodean a los implantes o el aflojamiento de la prótesis.

Consejos para portadores de aparatos de ortodoncia

Aparatos removibles: similares a los de una prótesis parcial removible, teniendo en cuenta que las placas de ortodoncia son aún más frágiles y se pueden desajustar los alambres por manejo inadecuado. Si llevan tornillo, el niño o sus padres deben realizar el giro prescrito por el ortodoncista para su activación en los periodos de tiempo indicados.

Aparatos fijos: muy importante la higiene para evitar caries y problemas gingivales. Hay cepillos dentales especiales para ortodoncia, que facilitan la limpieza entre los arcos de alambre, brackets y superficie de los dientes.