lunes, 26 de enero de 2015

T: 5 EL DIAGNÓSTICO EN ODONTOLOGÍA: LA RADIOLOGÍA BUCAL

TEMA 5: EL DIANÓSTICO EN ODONTOLOGÍA: LA RADIOLOGÍA BUCAL

1.¿CÓMO SE FORMAN LOS RAYOS X?

A. ¿QUÉ ES UN ÁTOMO?

El Átomo es uno de los componentes más pequeños de la materia, totalmente invisibles a nuestros ojos.

Ha permitido desarrollar múltiples aplicaciones en la vida cotidiana, una el empleo de rayos X para su uso en el diagnóstico de enfermedades.

Un átomo está constituido por un núcleo y una corteza.

  • Núcleo: parte central, contiene dos tipos de partículas: los protones (partícula con carga positiva), y los neutrones (partícula sin carga).
  • Corteza: se encuentran los electrones (partícula carga negativa), y apenas sin masa en comparación a los protones y neutrones.

La corteza está constituida por orbitales donde se encuentran los electrones.
En cada orbital sólo puede haber un número concreto de electrones.

Aquellos que están en los orbitales más cercanos al núcleo positivo se encuentran más atraídos por este que los que se hallan más alejados. Cuanto más lejos del núcleo esté un electrón, menos atraído está y más fácil es que se desprenda.

Según el nº de protones, existen más de 100 tipos de átomos, denominados elementos.

Todos los átomos de un mismo elemento tienen el mismo nº de protones (nº atómico Z).

Tabla periódica de elementos: Tabla que agrupa los distintos elementos según sus propiedades atómicas.

Cuando se encuentra estable, un átomo tiene el mismo nº de electrones que de protones, para estar compensado. Si varía el nº de electrones, el átomo queda ionizado.

Ion: átomo con carga positiva o negativa.

Cuando se suministra energía a un electrón, éste queda en estado excitado. Si esta energía es mayor que la fuerza que le atrae hacia el núcleo, se producirá una energía cinética debida a su movimiento. El átomo quedará ionizado al existir un predominio de las cargas positivas. Está situación es muy importante para comprender cómo actúan los rayos X.

B. ¿QUÉ ES LA RADIACIÓN?

La radiación es la emisión y propagación de energía a través del espacio o de una sustancia, en forma de ondas.

Onda o toda radiación para definirla es preciso especificar su:
  • Longitud de onda: distancia entre dos cretas, (a mayor longitud de onda, habrá una mayor separación entre cretas).
  • Frecuencia: nº de veces que se repite una onda por segundo.

C.¿CÓMO SE INTERACCIONA LA RADIACIÓN CON LA MATERIA?

Al chocar con la materia, una radiación pierde energía, que es transmitida a ese cuerpo. Pero está cesión no es continua y progresiva, como si derramara combustible, sino que lo hace perdiendo cantidades concretas de energía, como si fueran “monedas energéticas” que paga la radiación al chocar. Cada una de esas “monedas” la vamos a denominar corpúsculo energético o fotón. Esta energía puede ser absorbida por un electrón, que puede desprenderse de su orbital.

  1. El electrón libre cargado de energía atraviesa un átomo.
  2. Debido a la atracción del núcleo, el electrón reduce su velocidad y emite rayos X de frenado.
  3. Dicho electrón puede chocar con otro de la corteza y desprenderlo , por lo que deja el átomo ionizado.
  4. Un electrón del orbital superior cubre el hueco del electrón desprendido, y libera energía en forma de rayos X característicos.

Los rayos X interactúan con la materia al propagarse, y existe un gran riesgo de que produzcan ionización. De ahí los riesgos que puede conllevar su uso.

La radiación o propagación de energía puede contener:

  • Radiación particulada: partículas en movimiento, son los rayos Alfa y Beta.
  • Radiación eletromagnética: energía únicamente, que se propagan por el espacio sin tener un soporte material.

Las radiaciones electromagnéticas engloban, de mayor a menor longitud de onda, los rayos X.

Estos tienen poca longitud de onda y, por lo tanto, una alta frecuencia, con energía suficiente para desplazar electrones de los orbitales de un átomo, dejando a éste ionizado radiaciones ionizantes (radiación capaz de desprender electrones e ionizar la materia).

Radiación no ionizante: radiación poco energética, incapaz de ionizar la materia.

Espectro de rayos X: Suma de los rayos X de frenado y característicos.

Radiación dispersa: rayos X menos energéticos, que son absorvidos por los tejidos blandos.

La exploración radiológica: constituye la prueba complementaria más frecuentemente empleada en odontología. Sus bases físicas se fundamentan en la estructura del átomo y en los cambios que experimenta al verse sometida a una radiación ionizante.

2.EL APARATO DE RAYOS X

Para poder utilizar los rayos X con fines de diagnóstico es necesario producirlos de forma controlada, para que el eventual daño que puedan producir esté controlado, y la imagen radiográfica que se obtenga sea de la mayor calidad. En la actualidad contamos con aparatos de rayos X seguros. Partes principales:

  • Tubo de rayos X.
  • Sistema de circuitos y panel de control.
  • Elementos que influyen sobre el haz de rayos: dispositivo indicador de posición, filtro y colimador.

A.EL TUBO DE RAYOS X

El tubo de rayos X es una ampolla de vidrio de aspecto cilíndrico, en suyo interior se encuentra un filamento de tungsteno que actúa como cátodo (polo negativo) y una superficie, también de tungsteno, que hace las funciones de ánodo (polo positivo).

Al cátodo se encuentran conectados dos circuitos: uno de alta tensión y otro de baja. Cuando se conecta el aparato, se calienta el filamento por medio de una corriente de bajo voltaje. Los electrones de los átomos del cátodo se excitan. Al presionar el disparador, se pone en marcha el circuito de alto voltaje, cuya energía logra desprender los electrones y dirigirlos hacia el ánodo. Cuando los electrones chocan con el ánodo, se desprenden los rayos X.

El poder de penetración de los rayos X depende del kilovoltaje. Cuanto mayor es este, más energía posee el rayo y más puede penetrar. En odontología se suele emplear entre 65 y 100 kv. Normalmente, para un aparato dado y una indicación concreta, el kv suele permanecer fijo (70kv).

La cantidad de rayos X producidos en un tiempo de exposición determinado va a estar en función de la intesidad de la corriente eléctrica del circuito, es decir, del miliamperaje por segundo (5/15 mA):

B.EL SISTEMA DE CIRCUITOS Y EL PANEL DE CONTROL

El sistema de circuitos, consta de 2 partes:

  • El circuito de filamentos: Se pone en marcha al conectar el aparato.
  • El circuito de alto voltaje: Actúa al presionar el interruptor de exposición a los rayos X, siendo el responsable directo de su producción.

El panel de control: contiene su interruptor general con la luz indicadora de funcionamiento, el selector de diente, el cronómetro, un cordón (debe permitir al menos 2 m de separación) al que va conectado el interruptor de exposición (pulsador: sólo funciona el tiempo programado), y el control de ajuste de la dosis de raciación. En los aparatos intraorales suele fijarse en la pared. Los aparatos actuales son muy cómodos de manejar, ya que ajustan directamente el tiempo de exposición y el miliamperaje en función del diente que se quiera radiografiar.

La dosis de radiación se ajusta de forma automática en los aparatos actuales, en función de la zona anatómica de la boca, el peso del paciente y el tipo de película empleado (tradicional o detectores digitales).

C.ELEMENTOS QUE INFLUYEN EN EL HAZ DE RAYOS X

El dispotivo indicador de posición tiene una forma cilídrica o rectangular. Está revestido de plomo para evitar que salga radiación dispersa. Este elemento ayuda a orientar correctamente el haz de rayos para hacer una radiografía.

El filtro de aluminio es un disco macizo que frena los rayos menos energéticos, que serían absorbidos por los tejidos blandos. Se coloca a la salida del tubo de rayos, y se puede ver al observar el interior del dispositivo de dirección.

El colimador es un diafragma de plomo, en forma de anillo, que controla el diámetro del haz producido en el tubo. Suele tener 7 cm de diámetro, y puede presentar un orificio circular o rectanguar. Hace que los rayos que salen del aparato no formen un abanico, sino un haz lo más compacto posible.

    3.LA PLACA RADIOGRÁFICA TRADICIONAL

Las placas que se utilizan para las radiografías intraorales tienen forma rectangular, con ángulos suaves, y constan de los siguientes componentes_

  • La película es una lámina de plástico (acetato de celulosa) recubierta de una emulsión que contiene cristales de bromuro de plata muy sensibles a la radiación.
  • El envoltorio exterior de plástico aísla de la luz y la humedad.
  • La lámina de plomo frena la radiación residual.
  • Hojas de papel negro que recubren la película por ambos lados y aíslan de la luz.

Actualmente, las placas intraorales suelen fabricarse en 5 tamaños, que suelen corresponderse con las distintas técnicas intraorales. (0: infantil. 1: anterior fina. 2: periapical adulto. 3: aleta mórdida. 4: oclusal).

El tiempo de exposición depende en gran medida de la sensibilidad de la películal. De menor a mayor, se clasifican de A a F. Las más empleadas son las E.

La imagen que se visualiza en una radiografía se debe al distinto debilitamiento o atenuación de los rayos X que produce cada estructura anatómica al ser atravesada por rayos.

Estructuras radiopacas: Las partes de una placa que aparecen más blancas o claros (de más a menos, como el esmalte, la dentina o el hueso) han sido poco expuestas a los rayos, debido a que las estructuras son muy densas y han absorbido antes.

Estructuras radiolúcidas: Las partes ennegrecidas o más oscuras (sombras grises u oscuras) indican que las estructuras que se encuentran a ese nivel (tejidos blandos) se han dejado penetrar fácilmente por los rayos, y que estos han llegado a la película para impresionarla.

Las placas radiográficas tradicionales deben visualizarse siempre en un negatoscopio.

4.TÉCNICAS RADIOLÓGICAS INTRAORALES (dentro de la boca)

Existen 3 tipos de radiografías intraorales:

  • Radiografía Periapical, son las de uso más común, reproduce todo el diente, además del hueso circundante. Se emplea en cirugía oral, endodoncia y periodoncia.
    Se pueden realizar mediante dos técnicas distintas (su imagen también es distinta): la bisectriz y el paralelismo.

    Técnica de bisectriz, se coloca el haz de rayos de modo que llegue perpendicular a la bisectriz del ángulo formado entre diente y placa. La imagen conserva las dimensiones del original, pero no las proporciones de cada uno de los componentes de este. Mínima distorsión de la imagen. Película colocada en cara lingual o palatina del diente. Sujetada por paciente (pulgar e índice) o mediante soporte de película. Mantiene el tamaño, las proporciones no.

    Técnica de paralelismo, se coloca la placa en paralelo con el diente gracias a un soporte especial, y así se puede orientar el haz de rayos perpendicular tanto a la placa como al diente. Imagen anatómica más real, pero no el mismo tamaño. La imagen parece más grande que el original, pero conserva las proporciones de cada uno de los componentes de este. Para mantener la placa en esta posición es necesario un dispositivo especial. Mantiene proporciones, el tamaño no.

  • Radiografías de aleta de mordida, se emplean en odontología conservadora para el diagnóstico de caries interproximales. Se realizan únicamente en los dientes posteriores de ambas arcadas.
    La radiografía interproximal o de aleta de mordida reproduce la corona de los molares y premolares superiores e inferiores en la misma placa, pero no sus raíces.

    Las placas interproximales constan de una aleta horizontal que se coloca entre ambas arcadas para que se sujete al morderla. El tubo se coloca perpendicular a la placa, con un ángulo vertical de 8 a 10º.

  • Radiografías oclusales, se realizan colocando la placa entre ambas arcadas. Se utilizan para el estudio de los dientes incluidos o para determinar la presencia de cálculos en los conductos de las gándulas salivales. Son las que menos se utilizan.

    La radiografía oclusal se emplea poco en la actualidad; sobre todo, para estudiar dientes incluidos y cálculos en la glándula salival submandibular.

La colocación de las placas periapicales y de aleta suele conllevar ciertas molestias al paciente. Es preciso avisarle y estar pendiente del mismo, para que se sienta apoyado y colabore en la técnica.
PROTOCOLO1. PREPARACIÓN PARA LA TOMA DE UNA R. INTRAORAL.

5.TÉCNICAS RADIOLÓGICAS EXTRAORALES

Las dos técnicas extraorales que se emplean habitualmente en un consultorio dental son la radiografía panorámica u ortopantomografía y la telerradiografía lateral de cráneo.

  • La radiografía panorámica u ortopantomografía, es un tipo especial de tomografía. Las técnicas tomográficas se caracterizan porque el tubo de rayos X y la placa se mueven alrededor del sujeto, y van impresionando la película de forma gradual, como si se hicieran cortes anatómicos. Así existe menos superposición de estructuras anatómicas y la imagen es más clara. Más frecuente en odontología.

    La radiografía panorámica u ortopantomografía, reproduce todo el maxilar y la mandíbula. Se emplea para el estudio global. Las zonas que representan peor definición son las de los incisivos.

  • La telerradiografía lateral de cráneo, se utiliza en ortodoncia para estudiar el crecimiento de la cara y poder llegar a planificar un tratamiento correcto. Se sitúa al paciente alejado del tubo de rayos X, pero con la placa junto a su cara, por lo que la distorsión será mínima al aumentar la distancia foco-placa. La fijación de la cabeza se realiza con un sistema denominado cefalostato.

    La telerradiografía lateral de cráneo reproduce con gran precisión la relación entre el maxilar y la mandíbula con el resto del cráneo, y es muy empleada en la ortodoncia.

Los aparatos panorámicos suelen servir también para hacer las telerradiografías, aunque necesitan complementos para fijar la cabeza.

Estas 3 técnicas se realizan en centros de radiología:

La tomografía computarizada (TC) o escáner, utiliza rayos X y un sistema informático para obtener una imagen más real que las de las radiografías convencionales. Se pueden obtener imágenes de cortes anatómicos, e incluso reconstrucciones tridimensionales de los maxilares. Existen sistemas especiales para la evaluación radiológica previa a la colocación de implantes. Implantes.


Proyección de Waters, poco utilizada en odontología, se emplea para el estudio de los senos maxilares.

Resonancia magnética nuclear (RMN), no utiliza rayos X, sino ondas de radiofrecuencia que permiten obtener una buena imagen de los tejidos blandos. En odontología, se utiliza para el estudio de la ATM, ya que se visualiza bastante bien el menisco de la articulación.

PROTOCOLO 2. PREPARACIÓN PARA LA TOMA DE UNA R. PANORÁMICA. LIBRO.

6.EL REVELADO DE RADIOGRAFÍAS

Tras haber expuesto una placa a la radiación, es necesario procesarlas para que pueda visualizarse la imagen. Las placas tradicionales debe someterse a un revelado, un lavado y una fijación en oscuridad para evitar el velado de la película. Para realizar este proceso, a veces se dispone de cuarto oscuro en la clínica, aunque esto solo suele existir si se realizan radiografías extraorales en la misma.

Mientras no se está revelando, el cuarto oscuro puede tener su luz blanca general encendida.
Durante el revelado, se enciende la luz roja de seguridad dentro del cuarto, y la luz de alarma en el exterior.

Lo habitual para las radiografías intraorales es tener una cámara de revelado sobre una de las encimeras del gabinete, que consta de:

  • Recipientes con los líquidos correspondientes.
  • Una tapa oscura, pero transparente, para ver a través de ella sin que se vele la película.
  • Orificios de entrada para introducir las manos.

El revelado puede realizarse de forma manual, con varios recipientes que contienen los líquidos, o bien de forma automática. Las reveladoras automáticas son muy últiles cuando existe un gran volumen de trabajo en la clínica. Son más rápidas, mantienen una temperatura uniforme de los líquidos, y el secado de la película lo hace la propia máquina. En su mantenimiento, es imprescindible controlar el perfecto estado de los rodillos, a fin de que no se produzca deterioro de las películas.

Etapas del proceso de revelado:

  1. En la placa que ha sido expuesta a los rayos X, los cristales de plata se encuentran excitados por la energía recibida.
  2. Cuando la placa se pone en contacto con el revelador (líquido con pH alcalino), la plata deja la emulsión y precipita sobre la base de la película, por lo que esta oscurece.
    Los cristales menos excitados porque les ha llegado menos radiación precipitarán en menor medida.
  3. Agua.
  4. El líquido fijador (ácido) elimina los cristales de plata que no han sido expuestos a la radiación y aquellos que no han precipitado. También endurece la emulsión para estabilizarla.
  5. La película obtenida debe lavarse abundamente y luego secarse para su consevación.

La cantidad de plata precipitada va a depender del tiempo que esté en contacto con el revelador y de la temperatura de este. A mayor tiempo y temperatura, mayor precipitación y más oscurecimiento. De este modo, controlando ambos factores, se obtendrá una imagen óptima.

PROTOCOLO 3. REVELADO MANUAL DE UNA R. INTRAORAL.LIBRO.

7.RADIOLOGÍA DIGITAL

Radiología digital directa o radiovisiografía:

Los rayos x son recogidos por un captador rígido con un cable que se conecta directamente al ordenador. El captador se protege con una funda de plástico desechable.

La imagen obtenida se visualiza directamente en la pantalla tras pocos segundos. Tiene alta resolución (algo menor que con las placas tradicionales), con tiempo de exposición menor que con el sistema convencional.

Radiología digital indirecta o computarizada:

Los rayos X son recogidos por placas especiales flexibles con fósforo autoestimulable reutilizables.

La placa se introduce en un escáner especial, que transforma la imagen en digital, y borra la información de la placa, para poder ser reutilizada.

La imagen digitalizada ya puede visualizarse en la pantalla de ordenador. Tiene menor resolución que la RDD, pero la placa es más cómoda para el paciente.

La labor del TCAE será más importante en el caso de la RDI, ya que suele ser el encargado de realizar el escaneado de la placa y comprobar que todo el procedimiento se ha realizado correctamente.
    8.LAS NORMAS DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA.

Los rayos X pueden tener un efecto perjudicial sobre las estructuras biológicas. Pueden alterar las principales moléculas constituyentes de los seres vivos, por lo que es preciso controlarlos de forma adecuada.

A la hora de evaluar los daños producidos, es necesario considerar que las dosis utilizadas en el diagnóstico médico y odontológico pueden producir efectos biológicos a largo plazo. Por ello es necesario exponerse al menor número posible de radiografías, si no son estrictamente necesarias. Criterio ALARA: es un principio que indica que la exposición a radiaciones debe ser tan baja como sea razonablemente posible.

Los órganos más sensibles a la radiación son aquellos que presentan una actividad celular importante, con mitosis y renovación rápida. Los principales efectos dañinos por exposición crónica a las radiaciones son la aparición de tumores, principalmente leucemias y limfomas, así como daño de las células germinales que produzcan alteraciones en la descendencia. El personal sanitario menor de 18 años no puede trabajar en zona expuesta a radiación.

Radiosensible: órgano o tejido que puede ser fácilmente dañado por las radiaciones. Cristalino, tiroides, timo y órganos linfoides, médula ósea, embrión, gónadas (c. reproductoras), células de la mucosa intestinal.

Para que el TCAE pueda realizar radiografías en la clínica (es decir, realizar el disparo), es necesario que esté acreditado por el Consejo de Seguridad Nuclear. Para ello, debe realizar un curso de Operador de Instalaciones de rayos X para diagnóstico médico.

Protección radiológica en el consultorio dental:

  • Clasificación del personal según riesgo de exposición: el personal dental se considera habitualmente de tipo B (menor).
  • Vigilancia de la salud de profesionales expuestos: Controles médicos y analíticos anuales.
  • Señalización de zonas expuestas a radiación: Zona vigilada, Riesgo de irradiación.
  • Dosimetría de área e individual: El dosímetro ambienta o de área es obligatorio y se recomienda el uso de dosímetros individuales de lectura mensual.

Obligación legal de un Programa de Garantía de Calidad en Protección Radiológica.

El asesoramiento normativo, control de las instalaciones y mediciones son realizadas mediante la contratación de una Unidad Técnica de Protección Radiológica (UTPR) acreditada.

Normas de protección en radiología intraoral:

  • Para el paciente:

  1. Utilizar placas (E y F).
  2. Ajustar adecuadamente el aparato en función del diente, peso del paciente y tipo de película.
  3. Emplear delantales o collarines plomados.
  4. Emplear soportes que faciliten la técnica y no sean mantenidos por el paciente.
  5. Procesar adecuadamente la placa para no volver a repetir.
  6. Evitar rayos X en mujeres embarazadas y si no es posible proteger lo más posible al feto.
  7. Asegurarnos de que el equipo esta en perfectas condiciones.

  • Para el profesional:

  1. La zona más segura es entre 90º y 135º del haz primario.
  2. Emplear el dosímetro personal y dosímetro ambiental.
  3. Alejarse un mínimo de 2 metros.
  4. Si es posible, emplear pantallas o mámparas plomadas de protección, y protectores plomados.

El Consejo de Seguridad Nuclear es el organismo a nivel nacional que regula todo lo relativo a las radiaciones.

9.HIGIENE DE ROTATORIOS Y EQUIPO DE RADIOLOGÍA

Componente: Rotarios

  • Procedimiento:
  1. Hacerlo funcionar 20 seg.
  2. Lavar por fuera con agua y detergente.
  3. Aclarar y secar.
  4. Limpiar conexiones con alcohol de 70º.
  5. Lubricar (según fabricante).
  6. Embolsar y esterilizar en autoclave a 121ºC.

  • Desinfectante: Alcohol 70º

  • Periocidad: Entre paciente y paciente.

Componente: Equipo de rayos X

  • Procedimiento:

  1. Proteger la cabeza del tubo y el panel de control con cubiertas de plástico desechables.
  2. Desinfectar tras su uso.

  • Desinfectante: Alcohol 70º u otro desinfectante de nivel intermedio.

  • Periocidad: Después de cada uso.

Componente: Soporte de paralización

  • Procedimiento:

  1. Lavado y secado (según protocolo para el resto del instrumental).
  2. Esterilización en autoclave a 121ºC.

  • Desinfectante:

  • Periocidad: Después de cada uso.


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