TEMA 5: EL DIANÓSTICO EN ODONTOLOGÍA: LA RADIOLOGÍA BUCAL
1.¿CÓMO
SE FORMAN LOS RAYOS X?
A.
¿QUÉ ES UN ÁTOMO?
El
Átomo es uno de los componentes más pequeños
de la materia, totalmente invisibles a nuestros ojos.
Ha
permitido desarrollar múltiples aplicaciones en la vida
cotidiana, una el empleo de rayos X para su uso en el diagnóstico
de enfermedades.
Un
átomo está constituido por un núcleo y
una corteza.
- Núcleo: parte central, contiene dos tipos de partículas: los protones (partícula con carga positiva), y los neutrones (partícula sin carga).
- Corteza: se encuentran los electrones (partícula carga negativa), y apenas sin masa en comparación a los protones y neutrones.
La
corteza está constituida por orbitales donde se
encuentran los electrones.
En
cada orbital sólo puede haber un número concreto
de electrones.
Aquellos
que están en los orbitales más cercanos al núcleo
positivo se encuentran más atraídos por este que los
que se hallan más alejados. Cuanto más lejos del núcleo
esté un electrón, menos atraído está y
más fácil es que se desprenda.
Según
el nº de protones, existen más de 100 tipos de
átomos, denominados elementos.
Todos
los átomos de un mismo elemento tienen el mismo nº de
protones (nº atómico Z).
Tabla
periódica de elementos: Tabla
que agrupa los distintos elementos según sus propiedades
atómicas.
Cuando
se encuentra estable, un átomo tiene el mismo nº de
electrones que de protones, para estar compensado. Si varía el
nº de electrones, el átomo queda ionizado.
Ion:
átomo con carga positiva
o negativa.
Cuando
se suministra energía a un electrón, éste queda
en estado excitado. Si esta energía es mayor que la
fuerza que le atrae hacia el núcleo, se producirá una
energía cinética debida a su movimiento. El átomo
quedará ionizado al existir un predominio de las cargas
positivas. Está situación es muy importante para
comprender cómo actúan los rayos X.
B.
¿QUÉ ES LA RADIACIÓN?
La
radiación es la emisión y propagación de
energía a través del espacio o de una sustancia, en
forma de ondas.
Onda
o toda radiación para definirla es preciso especificar
su:
- Longitud de onda: distancia entre dos cretas, (a mayor longitud de onda, habrá una mayor separación entre cretas).
- Frecuencia: nº de veces que se repite una onda por segundo.
C.¿CÓMO
SE INTERACCIONA LA RADIACIÓN CON LA MATERIA?
Al chocar con la
materia, una radiación pierde energía, que es
transmitida a ese cuerpo. Pero está cesión no es
continua y progresiva, como si derramara combustible, sino que lo
hace perdiendo cantidades concretas de energía, como si fueran
“monedas energéticas” que paga la radiación al
chocar. Cada una de esas “monedas” la vamos a denominar
corpúsculo energético o fotón. Esta
energía puede ser absorbida por un electrón, que puede
desprenderse de su orbital.
- El electrón libre cargado de energía atraviesa un átomo.
- Debido a la atracción del núcleo, el electrón reduce su velocidad y emite rayos X de frenado.
- Dicho electrón puede chocar con otro de la corteza y desprenderlo , por lo que deja el átomo ionizado.
- Un electrón del orbital superior cubre el hueco del electrón desprendido, y libera energía en forma de rayos X característicos.
Los rayos X interactúan
con la materia al propagarse, y existe un gran riesgo de que
produzcan ionización. De ahí los riesgos que puede
conllevar su uso.
La radiación
o propagación de energía puede contener:
- Radiación particulada: partículas en movimiento, son los rayos Alfa y Beta.
- Radiación eletromagnética: energía únicamente, que se propagan por el espacio sin tener un soporte material.
Las radiaciones
electromagnéticas engloban, de mayor a menor longitud de onda,
los rayos X.
Estos tienen poca
longitud de onda y, por lo tanto, una alta frecuencia, con energía
suficiente para desplazar electrones de los orbitales de un átomo,
dejando a éste ionizado radiaciones ionizantes (radiación
capaz de desprender electrones e ionizar la materia).
Radiación no
ionizante: radiación poco energética, incapaz de
ionizar la materia.
Espectro de rayos X:
Suma de los rayos X de frenado
y característicos.
Radiación
dispersa: rayos X menos energéticos, que son absorvidos
por los tejidos blandos.
La exploración
radiológica: constituye la prueba complementaria más
frecuentemente empleada en odontología. Sus bases físicas
se fundamentan en la estructura del átomo y en los cambios que
experimenta al verse sometida a una radiación ionizante.
2.EL APARATO DE
RAYOS X
Para poder utilizar los
rayos X con fines de diagnóstico es necesario producirlos de
forma controlada, para que el eventual daño que puedan
producir esté controlado, y la imagen radiográfica que
se obtenga sea de la mayor calidad. En la actualidad contamos con
aparatos de rayos X seguros. Partes principales:
- Tubo de rayos X.
- Sistema de circuitos y panel de control.
- Elementos que influyen sobre el haz de rayos: dispositivo indicador de posición, filtro y colimador.
A.EL
TUBO DE RAYOS X
El tubo de rayos X
es una ampolla de vidrio de aspecto cilíndrico, en suyo
interior se encuentra un filamento de tungsteno que actúa
como cátodo (polo negativo) y una superficie,
también de tungsteno, que hace las funciones de ánodo
(polo positivo).
Al cátodo se
encuentran conectados dos circuitos: uno de alta tensión y
otro de baja. Cuando se conecta el aparato, se calienta el filamento
por medio de una corriente de bajo voltaje. Los electrones de los
átomos del cátodo se excitan. Al presionar el
disparador, se pone en marcha el circuito de alto voltaje, cuya
energía logra desprender los electrones y dirigirlos hacia el
ánodo. Cuando los electrones chocan con el ánodo, se
desprenden los rayos X.
El poder de penetración
de los rayos X depende del kilovoltaje. Cuanto mayor es este,
más energía posee el rayo y más puede penetrar.
En odontología se suele emplear entre 65 y 100 kv.
Normalmente, para un aparato dado y una indicación concreta,
el kv suele permanecer fijo (70kv).
La cantidad de rayos X
producidos en un tiempo de exposición determinado va a estar
en función de la intesidad de la corriente eléctrica
del circuito, es decir, del miliamperaje por segundo (5/15 mA):
B.EL
SISTEMA DE CIRCUITOS Y EL PANEL DE CONTROL
El sistema de
circuitos, consta de 2 partes:
- El circuito de filamentos: Se pone en marcha al conectar el aparato.
- El circuito de alto voltaje: Actúa al presionar el interruptor de exposición a los rayos X, siendo el responsable directo de su producción.
El panel de control:
contiene su interruptor general
con la luz indicadora de funcionamiento, el selector de diente, el
cronómetro, un cordón (debe permitir al menos 2 m de
separación) al que va conectado el interruptor de exposición
(pulsador: sólo funciona el tiempo programado), y el control
de ajuste de la dosis de raciación. En los aparatos
intraorales suele fijarse en la pared. Los aparatos actuales son muy
cómodos de manejar, ya que ajustan directamente el tiempo de
exposición y el miliamperaje en función del diente que
se quiera radiografiar.
La dosis de radiación
se ajusta de forma automática en los aparatos actuales, en
función de la zona anatómica de la boca, el peso del
paciente y el tipo de película empleado (tradicional o
detectores digitales).
C.ELEMENTOS
QUE INFLUYEN EN EL HAZ DE RAYOS X
El dispotivo
indicador de posición tiene una forma cilídrica o
rectangular. Está revestido de plomo para evitar que salga
radiación dispersa. Este elemento ayuda a orientar
correctamente el haz de rayos para hacer una radiografía.
El filtro de
aluminio es un disco macizo que frena los rayos menos
energéticos, que serían absorbidos por los tejidos
blandos. Se coloca a la salida del tubo de rayos, y se puede ver al
observar el interior del dispositivo de dirección.
El colimador es
un diafragma de plomo, en forma de anillo, que controla el diámetro
del haz producido en el tubo. Suele tener 7 cm de diámetro, y
puede presentar un orificio circular o rectanguar. Hace que los rayos
que salen del aparato no formen un abanico, sino un haz lo más
compacto posible.
3.LA PLACA
RADIOGRÁFICA TRADICIONAL
Las placas que se
utilizan para las radiografías intraorales tienen forma
rectangular, con ángulos suaves, y constan de los siguientes
componentes_
- La película es una lámina de plástico (acetato de celulosa) recubierta de una emulsión que contiene cristales de bromuro de plata muy sensibles a la radiación.
- El envoltorio exterior de plástico aísla de la luz y la humedad.
- La lámina de plomo frena la radiación residual.
- Hojas de papel negro que recubren la película por ambos lados y aíslan de la luz.
Actualmente, las placas
intraorales suelen fabricarse en 5 tamaños, que suelen
corresponderse con las distintas técnicas intraorales. (0:
infantil. 1: anterior fina. 2: periapical adulto. 3: aleta mórdida.
4: oclusal).
El tiempo de exposición
depende en gran medida de la sensibilidad de la películal. De
menor a mayor, se clasifican de A a F. Las más empleadas son
las E.
La imagen que se
visualiza en una radiografía se debe al distinto
debilitamiento o atenuación de los rayos X que produce cada
estructura anatómica al ser atravesada por rayos.
Estructuras
radiopacas: Las partes de una placa que aparecen más
blancas o claros (de más a menos, como el esmalte, la dentina
o el hueso) han sido poco expuestas a los rayos, debido a que las
estructuras son muy densas y han absorbido antes.
Estructuras
radiolúcidas: Las partes ennegrecidas o más oscuras
(sombras grises u oscuras) indican que las estructuras que se
encuentran a ese nivel (tejidos blandos) se han dejado penetrar
fácilmente por los rayos, y que estos han llegado a la
película para impresionarla.
Las placas
radiográficas tradicionales deben visualizarse siempre en un
negatoscopio.
4.TÉCNICAS
RADIOLÓGICAS INTRAORALES (dentro
de la boca)
Existen 3 tipos de
radiografías intraorales:
- Radiografía Periapical, son las de uso más común, reproduce todo el diente, además del hueso circundante. Se emplea en cirugía oral, endodoncia y periodoncia.Se pueden realizar mediante dos técnicas distintas (su imagen también es distinta): la bisectriz y el paralelismo.
Técnica de
bisectriz, se coloca el haz de rayos de modo que llegue
perpendicular a la bisectriz del ángulo formado entre diente
y placa. La imagen conserva las dimensiones del original, pero no
las proporciones de cada uno de los componentes de este. Mínima
distorsión de la imagen. Película colocada en cara
lingual o palatina del diente. Sujetada por paciente (pulgar e
índice) o mediante soporte de película. Mantiene el
tamaño, las proporciones no.
Técnica de
paralelismo, se coloca la placa en paralelo con el diente
gracias a un soporte especial, y así se puede orientar el haz
de rayos perpendicular tanto a la placa como al diente. Imagen
anatómica más real, pero no el mismo tamaño. La
imagen parece más grande que el original, pero conserva las
proporciones de cada uno de los componentes de este. Para mantener
la placa en esta posición es necesario un dispositivo
especial. Mantiene proporciones, el tamaño no.
- Radiografías de aleta de mordida, se emplean en odontología conservadora para el diagnóstico de caries interproximales. Se realizan únicamente en los dientes posteriores de ambas arcadas.La radiografía interproximal o de aleta de mordida reproduce la corona de los molares y premolares superiores e inferiores en la misma placa, pero no sus raíces.
Las placas
interproximales constan de una aleta horizontal que se coloca entre
ambas arcadas para que se sujete al morderla. El tubo se coloca
perpendicular a la placa, con un ángulo vertical de 8 a 10º.
- Radiografías oclusales, se realizan colocando la placa entre ambas arcadas. Se utilizan para el estudio de los dientes incluidos o para determinar la presencia de cálculos en los conductos de las gándulas salivales. Son las que menos se utilizan.
La radiografía
oclusal se emplea poco en la actualidad; sobre todo, para estudiar
dientes incluidos y cálculos en la glándula salival
submandibular.
La colocación de
las placas periapicales y de aleta suele conllevar ciertas molestias
al paciente. Es preciso avisarle y estar pendiente del mismo, para
que se sienta apoyado y colabore en la técnica.
PROTOCOLO1.
PREPARACIÓN PARA LA TOMA DE UNA R. INTRAORAL.
5.TÉCNICAS
RADIOLÓGICAS EXTRAORALES
Las dos técnicas
extraorales que se emplean habitualmente en un consultorio dental son
la radiografía panorámica u ortopantomografía
y la telerradiografía lateral de cráneo.
- La radiografía panorámica u ortopantomografía, es un tipo especial de tomografía. Las técnicas tomográficas se caracterizan porque el tubo de rayos X y la placa se mueven alrededor del sujeto, y van impresionando la película de forma gradual, como si se hicieran cortes anatómicos. Así existe menos superposición de estructuras anatómicas y la imagen es más clara. Más frecuente en odontología.
La radiografía
panorámica u ortopantomografía, reproduce todo el
maxilar y la mandíbula. Se emplea para el estudio global. Las
zonas que representan peor definición son las de los
incisivos.
- La telerradiografía lateral de cráneo, se utiliza en ortodoncia para estudiar el crecimiento de la cara y poder llegar a planificar un tratamiento correcto. Se sitúa al paciente alejado del tubo de rayos X, pero con la placa junto a su cara, por lo que la distorsión será mínima al aumentar la distancia foco-placa. La fijación de la cabeza se realiza con un sistema denominado cefalostato.
La telerradiografía
lateral de cráneo reproduce con gran precisión la
relación entre el maxilar y la mandíbula con el resto
del cráneo, y es muy empleada en la ortodoncia.
Los aparatos
panorámicos suelen servir también para hacer las
telerradiografías, aunque necesitan complementos para fijar la
cabeza.
Estas 3 técnicas
se realizan en centros de radiología:
La tomografía
computarizada (TC) o escáner, utiliza
rayos X y un sistema informático para obtener una imagen más
real que las de las radiografías convencionales. Se pueden
obtener imágenes de cortes anatómicos, e incluso
reconstrucciones tridimensionales de los maxilares. Existen sistemas
especiales para la evaluación radiológica previa a la
colocación de implantes. Implantes.
Proyección de
Waters, poco utilizada en odontología, se emplea para el
estudio de los senos maxilares.
Resonancia magnética
nuclear (RMN), no utiliza rayos X, sino ondas de radiofrecuencia
que permiten obtener una buena imagen de los tejidos blandos. En
odontología, se utiliza para el estudio de la ATM, ya que se
visualiza bastante bien el menisco de la articulación.
PROTOCOLO 2.
PREPARACIÓN PARA LA TOMA DE UNA R. PANORÁMICA. LIBRO.
6.EL REVELADO DE
RADIOGRAFÍAS
Tras haber expuesto una
placa a la radiación, es necesario procesarlas para que pueda
visualizarse la imagen. Las placas tradicionales debe someterse a un
revelado, un lavado y una fijación en oscuridad para evitar el
velado de la película. Para realizar este proceso, a veces se
dispone de cuarto oscuro en la clínica, aunque esto solo suele
existir si se realizan radiografías extraorales en la misma.
Mientras no se está
revelando, el cuarto oscuro puede tener su luz blanca general
encendida.
Durante el revelado, se
enciende la luz roja de seguridad dentro del cuarto, y la luz de
alarma en el exterior.
Lo habitual para las
radiografías intraorales es tener una cámara de
revelado sobre una de las encimeras del gabinete, que consta de:
- Recipientes con los líquidos correspondientes.
- Una tapa oscura, pero transparente, para ver a través de ella sin que se vele la película.
- Orificios de entrada para introducir las manos.
El revelado puede
realizarse de forma manual, con varios recipientes que contienen los
líquidos, o bien de forma automática. Las reveladoras
automáticas son muy últiles cuando existe un gran
volumen de trabajo en la clínica. Son más rápidas,
mantienen una temperatura uniforme de los líquidos, y el
secado de la película lo hace la propia máquina. En su
mantenimiento, es imprescindible controlar el perfecto estado de los
rodillos, a fin de que no se produzca deterioro de las películas.
Etapas del proceso de
revelado:
- En la placa que ha sido expuesta a los rayos X, los cristales de plata se encuentran excitados por la energía recibida.
- Cuando la placa se pone en contacto con el revelador (líquido con pH alcalino), la plata deja la emulsión y precipita sobre la base de la película, por lo que esta oscurece.Los cristales menos excitados porque les ha llegado menos radiación precipitarán en menor medida.
- Agua.
- El líquido fijador (ácido) elimina los cristales de plata que no han sido expuestos a la radiación y aquellos que no han precipitado. También endurece la emulsión para estabilizarla.
- La película obtenida debe lavarse abundamente y luego secarse para su consevación.
La cantidad de plata
precipitada va a depender del tiempo que esté en contacto con
el revelador y de la temperatura de este. A mayor tiempo y
temperatura, mayor precipitación y más oscurecimiento.
De este modo, controlando ambos factores, se obtendrá una
imagen óptima.
PROTOCOLO 3.
REVELADO MANUAL DE UNA R. INTRAORAL.LIBRO.
7.RADIOLOGÍA
DIGITAL
Radiología
digital directa o radiovisiografía:
Los rayos x son
recogidos por un captador rígido con un cable que se conecta
directamente al ordenador. El captador se protege con una funda de
plástico desechable.
La imagen obtenida se
visualiza directamente en la pantalla tras pocos segundos. Tiene alta
resolución (algo menor que con las placas tradicionales), con
tiempo de exposición menor que con el sistema convencional.
Radiología
digital indirecta o computarizada:
Los rayos X son
recogidos por placas especiales flexibles con fósforo
autoestimulable reutilizables.
La placa se introduce
en un escáner especial, que transforma la imagen en digital, y
borra la información de la placa, para poder ser reutilizada.
La imagen digitalizada
ya puede visualizarse en la pantalla de ordenador. Tiene menor
resolución que la RDD, pero la placa es más cómoda
para el paciente.
La labor del TCAE será
más importante en el caso de la RDI, ya que suele ser el
encargado de realizar el escaneado de la placa y comprobar que todo
el procedimiento se ha realizado correctamente.
8.LAS NORMAS DE
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA.
Los rayos X pueden
tener un efecto perjudicial sobre las estructuras biológicas.
Pueden alterar las principales moléculas constituyentes de los
seres vivos, por lo que es preciso controlarlos de forma adecuada.
A la hora de evaluar
los daños producidos, es necesario considerar que las dosis
utilizadas en el diagnóstico médico y odontológico
pueden producir efectos biológicos a largo plazo. Por ello es
necesario exponerse al menor número posible de radiografías,
si no son estrictamente necesarias. Criterio ALARA: es un
principio que indica que la exposición a radiaciones debe ser
tan baja como sea razonablemente posible.
Los órganos más
sensibles a la radiación son aquellos que presentan una
actividad celular importante, con mitosis y renovación rápida.
Los principales efectos dañinos por exposición crónica
a las radiaciones son la aparición de tumores, principalmente
leucemias y limfomas, así como daño de las células
germinales que produzcan alteraciones en la descendencia. El personal
sanitario menor de 18 años no puede trabajar en zona expuesta
a radiación.
Radiosensible:
órgano o tejido que puede ser fácilmente dañado
por las radiaciones. Cristalino, tiroides, timo y órganos
linfoides, médula ósea, embrión, gónadas
(c. reproductoras), células de la mucosa intestinal.
Para que el TCAE pueda
realizar radiografías en la clínica (es decir, realizar
el disparo), es necesario que esté acreditado por el Consejo
de Seguridad Nuclear. Para ello, debe realizar un curso de Operador
de Instalaciones de rayos X para diagnóstico médico.
Protección
radiológica en el consultorio dental:
- Clasificación del personal según riesgo de exposición: el personal dental se considera habitualmente de tipo B (menor).
- Vigilancia de la salud de profesionales expuestos: Controles médicos y analíticos anuales.
- Señalización de zonas expuestas a radiación: Zona vigilada, Riesgo de irradiación.
- Dosimetría de área e individual: El dosímetro ambienta o de área es obligatorio y se recomienda el uso de dosímetros individuales de lectura mensual.
Obligación legal
de un Programa de Garantía de Calidad en Protección
Radiológica.
El asesoramiento
normativo, control de las instalaciones y mediciones son realizadas
mediante la contratación de una Unidad Técnica de
Protección Radiológica (UTPR) acreditada.
Normas de protección
en radiología intraoral:
- Para el paciente:
- Utilizar placas (E y F).
- Ajustar adecuadamente el aparato en función del diente, peso del paciente y tipo de película.
- Emplear delantales o collarines plomados.
- Emplear soportes que faciliten la técnica y no sean mantenidos por el paciente.
- Procesar adecuadamente la placa para no volver a repetir.
- Evitar rayos X en mujeres embarazadas y si no es posible proteger lo más posible al feto.
- Asegurarnos de que el equipo esta en perfectas condiciones.
- Para el profesional:
- La zona más segura es entre 90º y 135º del haz primario.
- Emplear el dosímetro personal y dosímetro ambiental.
- Alejarse un mínimo de 2 metros.
- Si es posible, emplear pantallas o mámparas plomadas de protección, y protectores plomados.
El Consejo de Seguridad
Nuclear es el organismo a nivel nacional que regula todo lo relativo
a las radiaciones.
9.HIGIENE DE
ROTATORIOS Y EQUIPO DE RADIOLOGÍA
Componente: Rotarios
- Procedimiento:
- Hacerlo funcionar 20 seg.
- Lavar por fuera con agua y detergente.
- Aclarar y secar.
- Limpiar conexiones con alcohol de 70º.
- Lubricar (según fabricante).
- Embolsar y esterilizar en autoclave a 121ºC.
- Desinfectante: Alcohol 70º
- Periocidad: Entre paciente y paciente.
Componente: Equipo
de rayos X
- Procedimiento:
- Proteger la cabeza del tubo y el panel de control con cubiertas de plástico desechables.
- Desinfectar tras su uso.
- Desinfectante: Alcohol 70º u otro desinfectante de nivel intermedio.
- Periocidad: Después de cada uso.
Componente: Soporte
de paralización
- Procedimiento:
- Lavado y secado (según protocolo para el resto del instrumental).
- Esterilización en autoclave a 121ºC.
- Desinfectante:
- Periocidad: Después de cada uso.
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